肺血栓栓塞症指南ppt.ppt

Free Template from 肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism 一、前 言 肺血栓栓塞症目前已成为重要的医疗保健问题。 据欧美国家的初步流行病学资料显示，其发病率高，病死率亦高，临床上漏诊与误诊情况严重。 国内肺血栓栓塞症绝非少见病，而且近年来其发现例数有增加趋势。 二、名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism, PE) 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE) 肺梗死（pulmonary infarction,PI) 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT) 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism, VTE) 三、危险因素 PTE的危险因素同VTE 包括任何可以导致静脉血液粘滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。 分为原发性和继发性两类。 原 发 性 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体综合征 纤溶酶激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅻ因子缺乏 …… 继发性 创伤/骨折 髋部骨折 脊髓损伤 外科手术后 疝修补术 腹部大手术 冠脉搭桥术 脑卒中 肾病综合征 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊姃/产褥期 血液粘滞度增高 血小板异常 克隆病 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 恶性肿瘤 …… 四、发病机制 血栓来源 下腔静脉、上腔静脉、右心腔 栓塞部位 多处栓塞常见、右多于左、下肺多于上肺 右心血栓 98%的右心血栓同时存在有PTE 矛盾性栓塞 静脉系统血栓经未闭的卵圆孔入体循环形成脑肾等栓塞 五、病理生理 急性PTE对呼吸系统的直接效应 肺梗死 肺出血 支气管痉挛 肺水肿 肺泡表面活性物质的变化 肺不张 胸腔积液 气体交换障碍 低氧血症 急性PTE对心血管系统的直接效应 肺动脉高压 右心功能不全] 血流动力学不稳定状态 心肌低灌注状态 急性PTE发生后的炎症反应 凝血酶 细胞因子的释放 黏附分子的表达 六、临床征象 症状（不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性） 呼吸困难及气促（80-90%） 胸痛（40-70%） 晕厥（11-20%） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 咯血（11-30%） 咳嗽（20-37%） 心悸（10-18） 体 征 呼吸急促(70%) 心动过速(30-40%) 血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克 紫绀(11-16%) 发热(43%) 颈静脉充盈或搏动(12%) 肺部可闻及啸鸣音(5%)和/或细湿罗音(18-51%) 胸腔积液的相应体征(24-30%) 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%) 深静脉血栓的症状和体征 下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征 动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差大。 部分患者的结果可以正常 心电图 非特异性改变：V1-V4的T波和ST段改变； 部分病例可出现SⅠ QⅢ TⅢ 征（Ⅰ 导S波加深，Ⅲ 导出现Q/q波及T波倒置）； 其它：右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等 多在发病后即刻开始出现，随后呈动态变化 胸部X线平片(多有异常表现，缺乏特异性) 区域性肺纹理稀疏 肺野局部浸润性阴影 尖端指向肺门的楔形阴影 肺不张或肺膨胀不全 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液等 仅凭胸片不能确诊或排除PTE 超声心动图 在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值 D-二聚体 对急性PTE有较大的排除诊断价值 若其含量低于500μg/L,可基本排除急性PTE 核素肺通气/灌注扫描 PTE重要的诊断方法 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配 一般可将扫描结果分为三类 高度可能：其征象为至少1个或更多肺段的局部灌注 缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常 正常或接近正常 非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间 螺旋CT和电子束CT造影 可发现段以上肺动脉内的栓子 PTE的确诊手段之一 MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高 避免了注射碘造影剂 有可能为将来确定溶栓方案提供依据 肺动脉造影 为PTE诊断的金标准方法 敏感性约为98%，特异性为95-98% 但这是一种有创伤性检查，发生致命性或严重并发症的可能分别为0.1%和1.5% 深静脉血栓的辅助检查 超声技术 MRI 肢体阻抗容积图 放射性核素静脉造影 静脉造影 七、诊断方案 1.根据临床情况疑诊PTE(疑诊) 对存在危