胆囊癌早期诊断与源头疾病的治疗.doc

胆囊癌早期诊断与源头疾病的治疗 首都医科大学北京同仁医院普外科 于则利 胆囊癌为胆囊最常见的恶性肿瘤，发病居胆道系统肿瘤的首位，在消化道恶性肿瘤中占第5位，且有逐年增加的趋势，发病年龄也逐渐降低，对人群的危害越来越大。本课件围绕胆囊癌的病因、临床表现、诊断及治疗，进行详细阐述，旨在帮助医务人员早期发现胆囊癌，治疗源头疾病，降低胆囊癌的发病率。 1777年胆囊癌首次被描述，现已 200余年历史，但其诊断，尤其是早期诊断及治疗水平仍无明显提高，五年生存率不到5%，大多数胆囊癌患者生存不足一年。 （一）胆囊癌发病率 胆囊癌为胆囊最常见的恶性肿瘤，以腺癌为主；发病居胆道系统肿瘤的首位，在消化道恶性肿瘤中占第5位。胆囊癌占全部胆道手术的２％左右。胆囊癌发病率有逐年增加的趋势，胆囊癌占胆囊结石的百分数由开始的0.4%发展至1%，一直攀升至1.7%，现今报道高达14%。胆囊癌平均年龄有所降低，由开始的70岁降至60岁，至目前的50岁。女性发病率高于男性，国外女性：男性=6:1，国内为3:1。 （二）胆囊癌的源头疾病 包括胆囊结石、胆囊腺瘤、胆囊腺肌病以及胰胆管合流异常。 1、胆囊结石与胆囊癌 胆囊癌患者同时有胆囊结石者可达75%～100%；胆囊结石患者中患胆囊癌者占3%～14%，隐性结石5～20年后，发生胆囊癌者占3. 3％以上；结石直径小于1. 0cm者癌发生的几率为1. 0，结石直径2. 0～2. 2cm者的几率为2. 4，结石直径在3. 0cm以上者的几率可高达10％；结石患者胆囊癌的发病率是无结石者的 29倍。 （1）结石慢性刺激包括： ① 机械性刺激致粘膜损伤和炎症； ② 色素结石含有高浓度的致癌物质，刺激粘膜引起上皮细胞突变发生癌变。 （2）石胆酸： ① 鹅去氧胆酸的代谢产物石胆酸为一种致癌物，胆囊癌患者石胆酸浓度增加，提示胆囊癌变与致癌性的石胆酸长期刺激有关； ② 2/3的胆石中发现梭状芽孢杆菌，该细菌促使胆酸脱氧，转化为去氧胆酸和石胆酸，增加粘膜癌变的可能性。 2、胆囊腺瘤与胆囊癌 （1）胆囊腺瘤 ① 腺瘤是由于胆囊粘膜的腺瘤性增生而形成的肿块，多为单发，有蒂，是一种癌前病变（直径小于1. 2c m多为良性腺瘤，超过1. 2cm恶变可能性增加，若合并结石癌变危险性增加）。 ② 胆囊壁局限性增厚，腔内出现形态及位置固定的不伴声影团块，要高度怀疑胆囊腺癌。 （2）病理组织学检查结果： ① 组织学可见腺瘤向癌移行，在腺癌组织中有腺瘤成分； ② 随着腺瘤增大，癌发病率明显增加； ③ 患者发病年龄从腺瘤到腺癌有递增的趋势； ④ 94%的良性肿瘤直径小于10mm，而88%恶性肿瘤直径大于10mm； ⑤ 腺瘤或浸润癌的患者中女性居多。 3、胆囊腺肌瘤与胆囊癌 （1）胆囊腺肌瘤为胆囊粘膜上皮与肌纤维增生所致，又称胆囊腺肌增生症，直径平均约1. 0cm，目前已肯定胆囊腺肌瘤病是癌前病变； （2）主要病变发生在胆囊底部； （3）主要表现为胆囊粘膜上皮向增厚的肌层内陷入，使肌层肥厚疝出而形成罗-阿氏窦(Rokitansky-Aschoff sinuses，RAS)，窦隙周围为增厚的平滑肌纤维所包绕，形如小憩室；窦隙如呈弥漫性分布则为腺肌病，如较集中形成结节则成为腺肌瘤； （4）由于该病实质为胆囊粘膜腺上皮增生及平滑肌增厚，罗-阿氏窦内胆汁淤积，胆固醇沉积，可形成结石，引起粘膜坏死感染，从而诱发窦内上皮化生，继而可发生异常增生。 4、胰胆管合流异常与胆囊癌 胰胆管合流异常Anomalous pancreaticobiliary junction，APBJ 由于先天性解剖异常，使胆、胰管会合于十二指肠壁外，Oddi括约肌不能控制整个共同通道，胆、胰管合流部胆流动力学发生紊乱； 胆胰管之间存在的压力差使胰液能返流入胆总管，和胆汁混合后胰液中的蛋白酶、脂酶被激活，对胆道和胰管粘膜产生一系列损害； 胆总管未扩张的APBJ患者中, 做为胆汁贮存器官的胆囊，同时变成胰液淤滞的场所，胆囊癌的发生率明显增高。 （三）胆囊癌发病原因 1、慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切相关； 2、胆囊腺瘤样息肉、胆囊腺肌瘤病是癌前病变； 3、胆汁郁积、胆固醇代谢失常、炎症性肠病、遗传因素、性激素、X线照射、胆汁内的致癌因子等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据； 4、目前认为本病的发生可能与多种因素有关。 （四）胆囊癌病理改变 1、胆囊癌发生在底部多见，颈部次之，体部较少。 2、组织学上腺癌占80％，未分化癌占6％，鳞癌占3％，混合癌占1％。 3、胆囊癌可直接浸润周围脏器，亦可经淋巴道、血循环、神经、胆管等途径转移及腹腔内种植。 4、晚期患者可发生远处转移，但较为少见，且一般发生于晚期。　 （五）胆囊癌临床表现 1、中上腹及