超声引导外周神经阻滞和血管穿刺.pptx

超声引导外周神经阻滞和血管穿刺 北医三院 李民2011-12-061.超声基础2.超声引导外周神经阻滞3.超声引导血管穿刺超声基础什么是超声？次声0-20 Hz声波20 Hz - 20,000 Hz超声20,000 Hz (or 20 KHz)医用超声2.5 MHz to 15 MHz图像的产生系统产生声波在媒介中传播在结构中产生反射信号返回系统调节影像质量最大限度的发挥超声仪的能力 探头频率深度增益焦距探头频率 目标位置深浅患者胖瘦 频率 穿透力 分辨率 频率 穿透力 分辨率深度增益合适的增益增益设置过低：图像较黑，肌肉层未被显示。增益设置过高：图像过亮。远近场增益平衡远场增益过强近场增益过强焦距目标结构距皮肤（血管和神经）5-6cm追踪穿刺针Out-of-plane(短轴)In-plane(长轴)眼观：屏幕、探头、穿刺针三种技术滑动倾斜旋转缓慢、有控制的移动探头Marhofer P, Chan VW. Ultrasound-guided regional anesthesia: Current concepts and future trends. Anesth Analg 2007;104:1265-1269超声引导外周神经阻滞上肢阻滞（肩、肘、手部外科手术）臂丛神经-肌间沟-锁骨下/锁骨上-腋窝下肢阻滞（膝、足、踝部外科手术）股神经 坐骨神经肌间沟 = 神经根锁骨上 = 神经干锁骨下 = 神经束腋窝 = 神经支1-肌间沟2-锁骨上3-锁骨下4、5-腋窝臂丛肌间沟阻滞锁骨上路径阻滞锁骨下路径阻滞腋窝路径阻滞股神经阻滞股动脉股神经坐骨神经-臀下入路大转子坐骨结节坐骨神经坐骨神经-腘窝入路坐骨神经超声引导血管穿刺中心静脉外周动脉外周静脉中心静脉置管途径颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈外静脉颈内静脉与颈总动脉的解剖关系影响置管的困难因素肥胖烧伤颈部畸形解剖变异穿刺点有外伤和手术史颈内静脉血栓低血压无法平卧中心静脉置管并发症损伤胸导管引起乳糜胸颈部血肿引起呼吸困难霍纳氏综合症上腔静脉血栓形成上腔静脉综合症导管置入主动脉主动脉瘤头臂动脉假性动脉瘤室颤心包填塞气胸误伤动脉血胸气栓血肿穿刺失败荟萃分析一20RCT置管失败减少 RR: 0.16 (0.09 – 0.3)并发症的风险减少: 0.36 (0.17 – 0.36)穿刺次数减少 RR: 1.62 (2.57 – 0.67)节省的时间 76 (96 -63) s减少误穿动脉: 90 人次/ 1000病人National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. NICE Technical report number 49. September 2002 荟萃分析二18 RCT，1646患者并发症：使用超声使风险降低43% (CI 22% to 87%)失败率：超声 5/296 (1.7%) vs 68/312 (22%)，Odds ratio 0.14 (CI 0.06 to 0.33)操作时间：使用2D超声花费时间减少69 sHind D, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: Meta-analysis. BMJ 2003;327(7411):361-364. 超声引导中心静脉置管优势明显NICE 规范:.uk在成人和儿童的选择性情况下，推荐使用二维成像方法作为颈内静脉的中心静脉插管的首选方法。在必须进行中心静脉插管时，不管是选择性还是急诊情况下，在大多数临床情况下都应该考虑使用二维超声引导。超声引导方法“静态”先划线不需要对探头采用无菌技术“动态”看着穿刺针进入血管需要无菌技术最轻的皮肤接触颈内静脉颈总动脉重压的结果颈内静脉进针点穿刺针关于静脉最重要的事情可压缩性如果不能压缩– 不要硬压!!可能是- 动脉、栓塞的静脉或者淋巴结锁骨下途径超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripheral insterteal central catheter，PICC）适应症外周静脉条件很差需连续应用抗生素2 周以上患者输入高渗性溶液、输入刺激性强的化疗药物或毒性药物长期卧床形成深静脉血栓患者部位超声观察血管走行、管径、静脉瓣、血流充盈情况周围组织关系选择最佳置管径路确定穿刺点肘部的贵要静脉肘正中静脉头静脉桡动脉穿刺置管桡动脉