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PICC置管在临床中的应用 北京朝阳医院呼吸监护 权京玉 PICC的全称 Peripherally Inserted Central Catheter 外周静脉植入的中心静脉导管 PICC定义  由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天—1年）  PICC导管特点 导管材料为硅胶，较柔软，弹性好 是可放射显影的导管。使用前，可通过放射影像学确定导管及其尖端的位置 导管总长度通畅为55-65厘米 PICC应用指征 适应症： 需长期静脉输液的病人 化疗 胃肠外营养 刺激外周静脉的药物 缺乏外周静脉通路 家庭病床的病人 早产儿 注：由于血和血浆制品粘度较大，常规抽取血标本和输血时，建 议采用4Fr以上的导管，以防止溶血。 PICC应用指征 禁忌症： 肘部静脉血管条件差， 穿刺部位有感染或损伤， 乳腺癌术后患侧臂静脉。 PICC与CVC的比较 导管规格 导管选择 在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号的腔最少的导管穿刺。 因为较细的导管使其周围血液动力学变 化，不至增加注入后并发症。 健康的静脉可能容纳较细的导管 较粗的导管可增加静脉炎或血管阻塞的可能 PICC导管的流速 上表反映在室温下导管长度50cm（体外无血液动力学影响）时的流速 影响导管流速的因素 —病人的情况 —液体渗透压 —静脉壁的完整性 —注射泵的压力 —静脉系统的阻力 —导管的长度和内径 不适当的导管固定可导致导管打折影响流速 穿刺前的准备 穿刺前病人或家属的教育 医嘱 签署知情同意书 准备用物 操作用物准备 导管 导管包 皮肤消毒剂 皮肤保护剂 无菌透明贴膜 无菌胶带 测量尺 止血带 10ml注射器 无菌纱布 肝素盐水 无菌手套 肝素帽 选择合适的静脉 病人平卧 手臂外展与躯干成90度 扎止血带 评估血管状况 松止血带 测量定位 注：外部的测量不能准确的显示体内 静脉的解剖 PICC穿刺静脉的选择 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 注：既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选 静脉选择 首选贵要静脉 粗、直、静脉瓣较少 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉、达上腔静脉 次选肘正中静脉 粗直，但个体差异达，静脉瓣较多 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成直接途径 头静脉 前粗后细，高低起伏，在锁骨下方进入腋静脉 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难 导管易反折进入颈静脉 导管尖端的位置 上腔静脉：右胸锁关节向下至第三肋间 锁骨下静脉：胸锁切迹，再减去2CM 注：导管位置可依据液体和药物的类型，输液疗程，药物的PH和渗透压，液体流速和体积选择。 穿刺点位置的选择 在肘下两横指处进针 如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起并发症 如进针位置过上，易损伤淋巴或神经系统 上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点 操作1—建立无菌区 操作2—消毒皮肤 操作3—预冲管路 操作4—导丝定位 警告：剪切导管时不要切到导丝，否则导丝将 损伤导管，伤害病人。 操作5—实施穿刺 解释 进针角度20-30度 见回血，放低穿刺角度再进针3-6mm，再送鞘 警告：如穿刺未成功，不得将穿刺针再穿入导引导管 操作6—取穿刺针 左手食指固定导引套管避免移位 中止压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出 松止血带 从导引套管中抽出穿刺针 操作7—置入PICC 当导管置入到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈内静脉 送管时，手不可直接触及导管，镊子不要过紧夹持导管 送管用力均匀缓慢 禁止暴力置入导管，如送管困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误 操作8—退出导入鞘完成送管 操作9—确定回血封管 操作10—清理穿刺点 操作11—固定导管 导管放置呈S状弯曲 禁止在导管上贴胶布，将危机导管的强度和导管完整 导管体外部分必须有效固定，任何的移动都意味导管尖端位置的改变 操作12—拍片确定位置 记录导管的型号，置入长度，穿刺过程，固定状况和X线检查结果 更换辅料 严格无菌操作 反向撕膜 分别用三遍碘酒和酒精 更换覆料的原则 严格无菌操作 建议使用无菌透明贴膜 第一次换膜时间为导管置入后24h，以后每周更换1-2次（污染随时更换） 如需使用纱布覆盖穿刺