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结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis 郑州大学一附院消化内科 教授 李白云 定义:是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。 发病率:5%, 常合并肺结核、肠结核、肠系膜淋巴结核、女性盆腔结核(统称腹部TB). 发病年龄:任何年龄, 20-40岁最多、占61.5-78%，但６０以上也非少见 男∶女 1∶2 【病因　 　 发病机制】 　病因　由TB杆菌引起,多继发于体内其他部位结核，5/6伴其他器官结核病灶 感染途径有二 直接蔓延: 肠系膜淋巴结结核、盆腔结核、肠结核等为常见的直接原发病灶。也有腹腔内干酪坏死病灶破溃引起急性弥漫性腹膜炎者。 血行感染: 少见, 肺部原发综合征或粟粒性肺结核，关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结脑等 【病理】 根据病理解剖特点分三型 渗出型: 腹膜失去正常光泽，充血水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白或灰白色细小结节，可融合成较大结节或癍块. 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚, 腹水少至中等量, 草黄色、洗肉水样、偶见乳糜性 粘连型: 最多见，有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚，肠襻之间、与其他脏器、腹壁粘连，肠腔受压与束缚而出现肠梗阻. 大网膜也增厚变硬, 卷缩成团块, 严重者腹腔完全闭塞. 由渗出型而来或起病既如此 干酪型: 亦称小房型 最少见，多由前两型转化而来 ，是本病的重型，干酪坏死为主要病变，肠曲, 大网膜, 肠系膜或腹腔其他脏器互相粘连, 缠绕成团. 肠腔与肠腔, 腹壁, 阴道之间形成窦道或瘘管. 有时上述三型可同时存在，称混合型 【临床表现】 一 全身症状 结核毒血症:发热 、盗汗，乏力、纳差。 多数低至中度、约1/3弛张热，少数稽留热，多见于渗出型、干酪型、或见于伴粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病 晚期有消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎,维生素缺乏等营养不良表现 二 腹痛 约60-81%有腹疼,大多起病缓慢，少数起病急骤 位置: 脐周、下腹或全腹 性质: 持续隐疼、钝疼、阵发疼、急腹疼或完全不疼 原因: 除腹膜炎外，尚与伴有的活动性肠结 核、肠系膜淋巴结核、盆腔结核有关. 伴不完全肠梗阻时有阵发性腹疼, 并肠型, 逆蠕动波. 干酪坏死病灶破溃引起急性穿孔时, 表现为急腹疼. 三 腹胀、腹水 腹胀因结核毒血症或腹膜炎引起肠功能紊乱所至 四 腹壁柔韧感（揉面感）： 五 腹部肿块 多见于粘连型或干酪型。多由增厚的大网膜肿大的肠系膜淋巴结, 粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成. 其大小不一、边缘不整、表面不平，呈结节状，不易推动。 六其他 1 腹泻 原因 腹膜炎所致的肠功能紊乱 溃疡型肠结核所致的吸收不良 不完全性肠梗阻 干酪坏死病变引起的肠管内瘘 2 腹泻、便秘交替 3 肝大 营养不良致脂肪肝或肝结核 4 腹膜炎引起反射性呕吐 【并发症】 肠梗阻: 多见于粘连型 急性穿孔: 少见 常发于梗阻近端肠段 肠瘘: 多见于干酪型 腹腔脓肿: 也多见于干酪型，常与肠瘘同时出现 实验室 和 其他检查 一 血 血常规 ＞ 50%病人贫血 ESR 活动期增快 PPD 强阳性有帮助 二 腹水 渗出液 静置后自然凝固 细胞数＞0.3×109/L，单核为主 比重＞1.016 蛋白＞30g/L 腺苷脱氨酶（ADA）＞40u 三 胃肠X线检查 可能发现腹腔结核的一些征象，如腹膜增厚、肠粘连、肠梗阻，偶见肠瘘. 腹平片时见钙化灶 四 超声、CT检查 对包块的性质 （实质、炎性、包裹性积液）有一定的鉴别作用。并能发现少量腹水，定位。 五 腹腔镜检查 组织活检有确诊价值。广泛粘连者禁忌 诊 断 典型病例可做出临床诊断, 抗痨治疗(2周以上)有效可确诊.临床表现不典型病例常给诊断带来困难。国内误诊率14%，约1/4病人靠剖腹探查、腹腔镜或尸检方确诊。国外漏诊率达50%。 诊断标准 青壮年，有结核病史，伴其他器官结核证据 不明原因发热两周以上，伴腹胀、疼、泻,腹水、腹壁柔韧感、或腹部肿块 腹水为渗出液，ADA＞40u X线胃肠钡餐造影见肠粘连等征象 【鉴别诊断】 一 以腹水为主要表现: 1 腹腔恶性肿瘤: 腹膜转移癌（男以肝、胃肠道肿瘤，女以卵巢肿瘤为主）、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。 ADA 20左右常为恶性； LDH 8.35μmol/秒.L，腹水LDH/血清LDH＞1 提示恶性 CA199＞37u/ml，CA50＞20u/ml为恶性 2 肝硬化: