[医药卫生]细菌耐药与抗生素的应用3.ppt

细菌耐药与抗生素的合理应用 危重医学科 全球多重耐药细菌的出现 多重耐药菌(multi-drug resistant bacteria, MDR) 细菌对3种以上不同类抗菌药物耐药者即可称为MDR MRS 耐甲氧西林的葡萄球菌 PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBL 产生超广谱β-Lac酶的KPN和ECO Type I 产生Type I （AmpC）酶的阴沟、产 气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等 Pseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌 临床上最常见的4 种MDR 病原菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌、产ESBL 肠杆菌科细菌和MRSA。 革兰阴性杆菌－MDR 如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等 非发酵革兰阴性杆菌中假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、军团菌属等 革兰阳性菌－ MDR 甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以耐药金葡（MRSA ）和耐药表葡（MRSE）为多 万古霉素耐药肠球菌(VRE) 青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP) 细菌耐药性 先天性与获得性 耐药产生的类型 染色体介导耐药 质粒介导耐药 耐药基因的传递 接合、转导、转化和转座子 细菌耐药性的发生机理 最常见是钝化酶的形成：如产生 β- 内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、氯霉素乙 酰转移酶、红霉素酯化酶 靶位改变如青霉素结合蛋白(PBPs)改变等 抗生素的渗透障碍或主动外运改变膜的通透性 细菌可通过代谢拮抗剂产量的增加 两种以上的机制常可同时启动 细菌的抗生素耐药机制 改变细胞膜的通透性 使抗生素渗透障碍 产生灭活酶和钝化酶 改变抗生素作用靶位 超广谱β-内酰胺酶（ESBL） 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，常伴有氨基糖甙、喹诺酮协同耐药 对酶抑制剂、头霉素类(头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦)部分有效 对碳青霉烯类敏感 AmpC 酶 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并具有选择去阻遏突变株的作用 所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶，相反克拉维酸是强诱导剂 ESBL与高产AmpC 的差别 ESBL 高产AmpC 耐药谱 多重 多重 头孢吡肟 部分耐药 敏感 对3代头孢 多耐药 耐药 对棒酸 敏感 不敏感 哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药 哌拉/他唑 大多敏感 耐药 头霉素类 敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感 抗生素与耐药 诱导基因突变和耐药基因表达 基因转移 增加选择性 抗生素不合理应用是耐药性出现和播散的重要促进因素 不同抗生素治疗后肠杆菌属耐药发生率 AmpC酶与b-内酰胺的关系 过度依赖碳青霉烯可能带来的危险 嗜麦芽窄食单胞菌等耐IMP菌株爆发流行 加快铜绿假单胞菌耐IMP的速度 加快肺炎链球菌等G+C耐IMP的速度 霉菌性二重感染增加 美平与氟喹诺酮药物交叉耐药 G-B全面耐药，抗生素时代结束 多重耐药菌株的控制措施 细菌室是前哨：提高对MRSA、PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）、ESBL、AmpC的认识及阳性率 影响阳性率的因素: 采集标本前使用抗生素，干扰目的菌分离 解决方法： 用药前采集标本、已用药则应在抗生素浓度低谷时采集标本 抽血量的问题 建立监测网 了解本地区/本医院的细菌耐药、院内感染、抗生素用量等情况；患者的用药情况；感染的来源等，以便进行恰当的经验性治疗 今天你洗手了吗? 切断传播途径：严格执行消毒隔离制度、集中管理耐药菌株感染的患者、转病房标明：“AmpC/ESBL、MRSA、PRSP－患者” ,最需要注意是洗手! ICU中应问的一句话！ 抗感染药物使用策略 限制使用耐药严重的抗生素 轮回性制定制定经验性抗感染治疗方案 抗生素干预策略 抗生素干预 抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。 抗生素干预药物选择： 不同抗生素对ESBL的活性- 酶抑制剂复合制剂比较 三种酶抑制剂的抑酶作用比较 欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）14个欧洲国家1417个ICU10038患者统计 病原菌 发生率（%） 肠杆菌科 34.4% 金黄色葡萄球菌 30.1% 铜绿假单孢 28.7% 凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%