[医药卫生]肺切除手术的术前评估.ppt

肺切除手术的术前评估 复旦大学附属中山医院麻醉科 肺癌治疗现状 病死率： 87% 治愈率（长期存活＞5年）： 13% 手术切除仍为主要治疗手段 对肺癌患者肺切除后的长期存活（6月-5年）已进行大量的研究 对短期结局（＜6周）的研究较少 麻醉医师在肺切除术中所担负的职责 Anesthesiologists are not gate keeper 了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症 明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关 术前评估，估计手术危险性 依据危险性制定围术期策略 改善高危患者结局 开胸手术围术期特有的并发症 肺不张 肺炎 呼吸衰竭 发生率为15%-20% 病死率3%- 4%。 （Ann Thorac Surg 1998；46：549） 其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%-15% 呼吸功能评估 呼吸功能评估的最佳依据——病史 ASA1-2级患者活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选实验 麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求： 简便 客观 便于医患双方共同掌握 能预示所有肺切除患者的结局 呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 呼吸动力学 呼吸动力学参数 有许多呼吸动力学参数与开胸手术的结局相关 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC 上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出 其中预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（ppoFEV1%），计算公式如下： ppoFEV1%=术前FEV1%?（1-切除的功能性肺组织所占的百分数） 估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段 目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为： 术前FEV1% ? 50%， 肺叶切除后FEV1% ? 40% PaCO2 ? 50mmHg 《临床麻醉学》 Holden等的研究表明： FEV1?1.60L或FEV1%?45%和ppoFEV1%?40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高 ppoFEV1%40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症 严重呼吸系统并发症只见于ppoFEV1%40%的患者 Nakahara等发现： ppoFEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少 严重的并发症多见于ppoFEV1%＜40% 100%的ppoFEV1%30%患者术后需要机械通气支持 ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值 Kearny等证实： 只有ppoFEV1%才具有唯一的预示（术后并发症）价值 肺实质功能 血气分析： 以往把PaO260mmHg或PaCO245mmHg作为禁忌肺切除术的界值 但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 一氧化碳弥散率DLCO： 衡量气体交换量的最有效指标 与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关 无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出 DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标 校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1% ppoDLCO40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症 预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的 心肺联合功能 肺功能评估中最后也是最重要的是 心肺综合功能的评估 传统的心肺功能的试验—登楼试验 患者按自身的步幅行进，但不能停顿 能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低 登楼不足两层则被认为是一个高危因素 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸 标准化评估心肺联合功能的试验登车或平板运动试验 可精确控制患者的工作功率 可进行多生命体征监测，包括：心率、S-T段变化、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、通气氧耗比（VE/ VO2）、通气二氧化碳比、（VE/VCO2）、动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。 登车运动方案为：空负荷登车3 ~ 4分钟，随后每隔1分钟运动负荷增加15瓦，国内亦有单位采用FEV1毫升数的1/70作为运动负荷增量，车速50-60转/分，直至运动极限 无氧阈（AT）指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示 无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成 （V-slope法） 无氧阈测定（V- slope法）示意图：运