[医药卫生]药理学-利尿和脱水药.ppt

第二十八章 利尿药和脱水药 二、利尿药的分类： 1、高效利尿药　　抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部　　呋喃苯胺酸、依他尼酸等2、中效利尿药　　抑制髓袢升支粗段皮质部和远曲小管起始段　　噻嗪类3、低效利尿药　　抑制远曲小管和集合管　　螺内酯、氨苯喋啶、乙酰唑胺（近） 【药理作用】 1. 利尿作用 迅速（显效：口服30-60分；静注5-10分） 强大（排钠量可达23%，尿量可达50-60L/d） 短暂（维持：口服6-8h；静注2-4h） 【不良反应】1、水和电解质紊乱：过度利尿 主要表现：低血容量，低血钾，低血钠，低氯性碱血症（Cl-的再吸收不及HCO3-和Na+，排出量相对较多）长期应用可引起：低血Mg2+，低血Ca2+ ★当低血K+与低血Mg2+同时存在时，如不纠正低血Mg2+，即使补充K+也不易纠正低血钾（Na+-K+-ATP酶的激活需要Mg2+参与）。 布美他尼（bumetanide）　　利尿作用=呋塞米40—60倍, ?其它同呋塞米依他尼酸 （etacrynic acid，利尿酸）　　不良反应多，可致永久性耳聋，已少用托拉塞米 （torasemide） 【药物相互作用】 耳毒性增强：氨基糖苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。 作用增强：丙磺舒可抑制其排泄，华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位而增加药物浓度。 作用减弱：非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制其排Na+利尿作用。 中效利尿药：噻嗪类 （thiazides）氢氯噻嗪（hydrochloro thiazide）本类药物作用温和持久，毒性较低。 【药理作用】 1、利尿作用： 机制：作用于远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运系统，减少NaCl的再吸收，降低尿的稀释。轻度抑制碳酸酐酶，抑制H+-Na+交换。 2、抗利尿作用（抗尿崩症作用）机制：未完全阐明，可能（1）抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管细胞内cAMP含量增加→该段对水的通透性提高→尿量减少。（2）排Na+，血浆渗透压降低→口渴感减轻→饮水减少。 3、降压作用： 　为基础降压药。 　详见抗高血压药章节。 【体内过程】 口服吸收良好，起效较快（1-2h），维持时间长，分布以肾脏最多，主要以原形由尿排除。 【临床应用】1、水肿：用于各种原因引起的水肿，同时注意补钾。2、高血压：为其治疗的基础用药。3、尿崩症：用于轻度尿崩症。 【不良反应】1、电解质紊乱常见低血钾，合用留钾利尿药可防治。2、高糖血症：抑制胰岛素分泌，糖尿病患者慎用。3、高尿酸血症：增加近曲小管对尿酸的再吸收，痛风患者慎用。4、其他：过敏等 【作用机制】 结构与醛固酮相似，可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固酮受体结合，对抗醛固酮的保钠排钾作用，呈现排钠留钾作用，产生利尿。 只对醛固酮增多有用， 抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和钾的分泌，表现出排Na+留K+作用。 【临床应用】 主要用于治疗与醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水。如慢性充血性心衰、肾病综合症、肝硬化等引起的水肿或腹水。 临床应用疗效差，常与噻嗪类合用。 【不良反应】 长期单独应用，可引起高血钾症。肾功能不全时尤应慎用；性激素样副作用，停药后可恢复。 　　　　　氨苯蝶啶与阿米洛利1．作用特点与螺内酯相似，也排Na+留K+，　　　阿米洛利的留钾作用略强。2．直接阻断远曲小管、集合管Na+通道，抑制Na+再吸收，而利尿（非拮抗醛固酮的作用所致）。3．与高效、中效利尿药合用，治疗各种顽固性水肿。 第二节 脱水药（osmotic diuretics）（渗透性利尿药） 　升高血浆渗透压→脱水。甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖。 2、利尿作用 静注高渗甘露醇后，一般在10分钟左右起效。 能迅速增加尿量及排出Na+、K+。 经2～3小时利尿作用达高峰。 2、预防急性肾功能衰竭 在肾小管液中→渗透效应→肾小管充盈→阻止水分重吸收→维持足够尿量→稀释肾小管内有害物质→保护肾小管，防止其萎缩和坏死。 葡萄糖（glucose） 50%的高渗葡萄糖也有脱水及渗透性利尿作用； 作用维持不久，因易被代谢，并能部分地从血管弥散到组织中； 常与甘露醇合用以治疗脑水肿。 低效利尿药—螺内酯（安体舒通）利尿作用的特点：作用慢、弱、久（1）慢（原形药无效，口服后经代谢成坎利酮后，一天左右后起效）。（2）弱（抑制钠重吸收量不足3%；体内醛固酮量增多疗效好，反之疗效差）。（3）久（t1/2 18小时，停药后2-3天仍有效） 脱水药的药物作用决定于溶液中药物分子所发挥的渗透压作用。特点： ①易经肾小球滤过； ②不易被肾小管重吸收； ③在体内不被代谢； ④