[医药卫生]革兰氏阳性球菌感染的治疗进展.ppt

革兰阳性球菌感染的现状和治疗进展中山大学附属第一医院呼吸内科周燕斌 革兰阳性球菌的流行病学 流行病学 具有临床意义的需氧革兰阳性球菌  ? 葡萄球菌属 ? 肺炎链球菌属 ? 溶血性链球菌 ? 草绿色链球菌 ? 肠球菌属 流行病学? 20世纪80年代后，G+菌感染比例上升? CNS、金葡菌和肠球菌居院内血行感染菌 1-3位? 与50-70年代不同，感染菌多为MRSA和 肠球菌? PRSP、MRSA、VRE、VISA、GISA增多和VRSA 出现? 作用靶位改变和外排泵系统是主要耐药机制 医院感染病原菌的耐药性 不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率 金葡菌对各种抗菌药物的耐药率 金葡菌对各种抗菌药物的耐药率 凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率 凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率 耐甲氧西林葡萄球菌的检出率(%) 青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率 2004年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%） 2004年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%） 肠球菌属对抗菌药物的耐药率（%） β-溶血性链球菌对抗菌药物的耐药率（%） 肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率（%） 革兰阳性球菌的治疗策略 肺炎链球菌 PSSP-首选青霉素 轻-中度感染 口服β内酰胺类 重度感染 PG 1600-2400万U 头孢曲松、头孢噻肟 肺炎链球菌 PISP和PRSP 头孢曲松、头孢噻肟 青霉素高耐药的肺炎链球菌 万古霉素 青霉素耐药的肺炎球菌脑膜炎 头孢曲松＋万古霉素或利福平 金黄色葡萄球菌的治疗 Frankia DL. N Engl J Med 1998; 339(8):520 金黄色葡萄球菌的治疗 Frankia DL. N Engl J Med 1998; 339(8):520 CoNS 的治疗 （Frankia DL. N Engl J Med 1998；339(8):520） 肠球菌的治疗 青霉素或氨苄西林敏感 （MIC 2～8?g/ml） 青霉素或氨苄西林 青霉素或氨苄西林耐药 （MIC 8～32?g/ml） 青霉素和一种氨基糖苷类 产β-内酰胺酶的菌株： 亚胺培南和青霉素/?-内酰胺酶抑制剂 肠球菌的治疗 VRE引起的脑膜炎 替考拉宁＋克林霉素＋利福平＋氨苄青霉素 VRE引起的菌血症 强力霉素 四环素 高剂量氨苄西林＋链霉素 高剂量氨苄西林/舒巴坦＋庆大霉素 新生霉素 粪或屎肠球菌的治疗 （Frankia DL. N Engl J Med 1998; 339(8):520） 抗革兰阳性球菌传统抗菌药 青霉素类 耐青霉素酶青霉素类 口服 氯唑西林、双氯西林 胃肠外给药 萘夫西林(新青I号)、苯唑西林(新青II号) 复合制剂 头孢菌素（1-3代） 亚胺培南、美罗培南 克林霉素 利福平类 四环素族 SMZCo 喹喏酮类 包括环丙、左氧、加替和莫西沙星 糖肽类 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 糖肽类 ? 对 G+菌疗效卓越的抗生素 ? 阻断转糖基化和转肽化，抑制细胞壁的合成 ? 万古霉素已有长期使用经验 ? 替考拉宁也越来越广泛使用 万古霉素和替考拉宁 1956年发现万古霉素，直到上世纪70年代后期由于耐药的革兰阳性球菌感染增加其使用才逐渐增加 世界范围内的经验已经证明万古霉素是有效的，但是其毒性一直受到关注 替考拉宁是上世纪80年代后期发展的，目前在一些国家应用 万古霉素与替考拉宁药代动力学特点 万古霉素与替考拉宁药效学特点(一) 对表皮葡萄球菌活性万古霉素强于替考拉宁 对溶血葡萄球菌活性万古霉素为替考拉宁的4倍 对人葡萄球菌活性两者相似 对化脓性链球菌和?溶血性链球菌活性两者相似 对粪链球菌和屎链球菌活性替考拉宁比万古霉素强 对肺炎链球菌和?溶血性链球菌活性替考拉宁强于万古霉素 万古霉素与替考拉宁药效学特点(二) 对难辨梭菌活性替考拉宁活性比万古霉素强2-4倍 对其他梭菌、丙酸杆菌、消化球菌和消化链球菌活性二者相似 对单核细胞增多性李斯特菌敏感性替考拉宁比万古霉素强 多数类杆菌对替考拉宁耐药 临床对照试验中的不良事件 万古霉素常见的不良反应 中性白细胞减少症、血小板减少症、粒细胞缺乏症、血栓性静脉炎 潮红、红斑、荨麻疹、瘙痒 红人综合症 肾毒性 低血压、心跳骤停 万古霉素红人综合症 症状： 突发重度血压下降 喘息、呼吸困难 荨麻疹、瘙痒 潮红，主要发生躯体上半部 发生时间：可发生于输注开始后数分钟内，也可发生于输注结束时 万古霉素与替考拉宁肾毒性 万古霉素的肾毒性 一般发生于与具肾毒性药物合用时，或患者原有肾脏疾病或是剂量过大，血药谷浓度增高 症状：蛋白尿、血尿以及血尿素氮增高 中断治疗后、可恢复，故损害是可逆