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[医药卫生]高血压急症的诊治
高血压危象的诊治 临床应用降压药物治疗前,大约7%高血压病人属于高血压危象 1-2%高血压患者将会发生高血压危象 高血压危象患者五年生存率约74% 高血压危象更常见于肾脏病、男性、老年人、治疗依从性不好、低收入人群 高血压危象包括高血压急症和亚急症 急诊就诊患者中3.2%为高血压危象,其中76%为高血压亚急症,24%为高血压急症 高血压急症 ——血压严重升高(常 180/120mmhg) ——伴进行性靶器官功能不全表现: 包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛、急性左心衰、主动脉夹层 高血压亚急症: 血压严重升高但不伴靶器官损害 高血压急症 年龄更大,舒张压更高 心脑血管最常受累 高血压急症 有三层含义: ——血压急速升高 ——靶器官损害,可累计多个脏器 ——非单纯疾病,而是一个临床综合征 高血压急症 诊治要点 复测血压,确认血压升高 寻找靶器官损害表现 看对近期预后影响 高血压急症病情判断 首先应注意患者血压升高速度及靶器官功能损害程度 其次才是血压升高的程度和持续时间 应根据患者当时的病理生理状态判断病情危重程度(如主动脉夹层、急性心梗、急性左心衰、急性肾小球肾炎等即使血压轻度升高也应紧急处理) 如血压极度升高,如220/130,即使没有靶器官损害也应紧急处理 高血压亚急症 血压升高不伴脏器受损:可有中度头痛、鼻出血、眩晕、耳鸣等,但无脏器受损的客观证据,说明非重症,不会发生严重后果 一般不推荐用静脉降压或口服快速降压药,因为:初期快速降压无助于长期血压控制;血压的突然下降可能导致严重心脑肾并发症,尤其神经系统 高血压亚急症 休息可使血压下降,应进行短时间(几小时)血压监测,如血压仍高,应进行处理 面对高血压急症的思考 血压增高的诱因是什么 有没有比降压更重要的处理 是否属于高血压急症 是否需要立即降压 降压有何风险 降压第一目标位是多少 高血压急症的药物治疗原则 既使血压迅速降到安全水平,以预防进行性或不可逆性靶器官损害 又不使血压下降过快或过度,否则会引起局部或全身灌注不足 保证靶器官灌注 正确把握高血压急症的降压幅度 慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调 脑血流自动调节阈 下限 上限 正常人 MBP 60 120 慢性高血压患者 MBP 100-120 150-160 灌注 低于下限低灌注 高于上限高灌注 脑血流量 正常人 高血压 脑血管病人 高血压急症的降压目标 第一步:几分钟-1小时MBP下降20%-25%或器官损害稳定 第二步:2-6小时,160/100-110mmhg 第三步:24-48小时,正常血压 主动脉夹层:15-30分钟内降至sbp100 mmhg,急性左心衰、急性冠脉综合征、儿茶酚胺危象应1小时内降至正常 高血压急症的治疗目标 急性期: ——血压管理(治疗手段) ——保护和恢复靶器官功能(治疗目标) ——血压水平与靶器官损伤不一致(血压数值的降低并不是治疗有效的中介标准), 慢性期: ——靶目标血压 ——额外的脏器保护作用 主动脉夹层 15-30分钟内把血压降至90-110/60-70mmhg,即使患者有心脑血管病,也不应高于120/80mmhg 首选硝普钠,可合用B受体阻断剂及钙拮抗剂(合心爽) 准备介入和手术 如硝普钠效果不满意,可选乌拉地尔或拉贝洛尔 同时止痛、镇静及其他对症治疗 急性左心衰 动脉血压水平为左室后负荷,高血压伴急性左心衰以降低后负荷为主,但应同时兼顾前后负荷,以利尿剂与血管扩张剂为主要药物 就心功能而言,应力求把血压降至正常水平,收缩压不应低于100 如血压低于160/100mmhg,以扩张静脉为主 心输出量决定于前后负荷和心肌收缩力 选用静脉硝酸甘油的建议 如需要立即目标性降压,不用硝酸甘油 降低血压的紧迫性次于缓解心肌缺血和减轻肺淤血时可选硝酸甘油 当缺血和心功能好转后,血压多可明星下降 如仍需降压应加用其他药物如乌拉地尔 硝普钠 硝普钠降低前后负荷,可反射性引起心率增快 硝普钠仅适用于急性左心衰、肺水肿和
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