COPD所致肺心病急性加重期的治疗进展.ppt

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的机械通气 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 与机械通气有关的病理生理 呼吸后负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加 肺弹性回缩力降低 呼气气流受限（expiratory flow limitation） 动态肺过度充气（DPH） 内源性呼气末正压（PEEPi） PEEPi产生的机制—等压点学说 内源性呼气末正压（PEEPi） 在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi。 PEEPi的存在说明呼气末肺容积未能回到正常FRC状态，即存在动态肺过度充气（DPH）。 PEEPi的影响因素 呼气阻力增加 肺顺应性增加 通气量过大 呼气时间不足 呼气肌的作用 PEEPi的类型 伴有肺过度充气但无气流受限的PEEPi 伴有肺过度充气和气流受限的PEEPi COPD患者属于后者 PEEPi的临床意义 增加呼吸功 增加肺损伤的危险性 对循环系统的影响 对肺通气的影响：导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低 对气体交换的影响 ：通气的不均衡分布 与机械通气有关的病理生理 呼吸肌疲劳 负荷增加：后负荷（呼吸力学负荷） 前负荷（代谢负荷） 肌肉初长改变 代谢因素：缺氧、电解质、酸中毒等 能量供应不足 ——往往复合存在导致呼吸衰竭 与机械通气有关的病理生理 呼吸后负荷增 呼气气流受限 呼吸肌疲劳 ——通气衰竭 机械通气的治疗作用 替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量，排出潴留的CO2 人工气道建立可以有效引流痰液 COPD患者机械通气的实施 急性加重期 有创通气 无创通气 稳定期（家庭康复） 有创通气的应用指征 宜尽早施行机械通气，指征相对放宽 参考指标 患者的一般情况：神志 呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量 气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH 排痰能力 有创通气的应用指征 严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄； 呼吸或心跳停止； 呼吸抑制（RR＜8次/分）或严重呼吸困难（RR＞40次/分）。 pH≤7.20，且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以纠正（充分氧疗PaO250mmHg）； 通气方式的选择及参数调节 原则：帮助而不是替代 早期：控制通气为主 后期：辅助通气为主 通气模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV， BIPAP，PAV等 通气参数调节原则 保证基本通气及氧合即可，不可操之过急 尽量降低气道压，保证充分呼气： 低通气，慢频率，长呼气 潮气量（VT）：6－8ml/kg 通气频率（F）：12-20次/分 吸呼比（I/E）：1/3－1/2 通气参数调节原则：PEEP的调节 上机早期与中后期的作用不同 PEEPi的80％ 控制通气： PEEPi 10.5± 2.3cmH2O PEEP 6－8cmH2O 辅助通气： PEEPi 7.7± 1.4cmH2O PEEP 4－6cmH2O 通气参数的调节原则 气道峰压：一般宜小于35－40cmH2O 压力支持水平：10～30cmH2O 同步触发灵敏度：流量触发问题与假触发 气流波形：减速波可降低气道峰压 呼吸机与自主呼吸的对抗的处理 积极寻找原因最为重要 患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。 呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。 呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，改用IMV，加用PEEP，等。 必要时可使用镇静或肌松剂。 人工气道管理 吸入气体的加温加湿问题 吸痰 雾化吸入 气管内滴入 气囊充放气 呼吸机管道管理 通气效果的观察和反馈调节 体征变化 血气监测 通气力学 胸片 气体代谢分析 肺循环血流动力学监测 有关推算指标 监测及反馈调节目标：气管导管位置正确,通气、氧合改善,呼吸－循环协调 上机后床边必须随时有医护人员 呼吸机的撤离 积极创造撤机条件 准确把握撤机时机 实施一个平衡过渡的技术方案 T管，IMV，PSV，SIMV＋PSV 肺部感染控制窗的概念 COPD病人机械通气的撤离 有创与无创序贯性机械通气策略 有创与无创性机械通气序贯治疗对降低VAP发生率的意义 有创与无创序贯通气治疗COPD合并感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究 中华医学会呼吸病学分会ICU与 临床呼吸生理学组 试验流程 有创与无创通气序贯治疗COPD 无创通气在COPD合并呼衰中的治疗价值 无创通气的作用 改善通气 缓解呼吸肌疲劳 促进咯痰 无创通气的优点 无人工气道及其相关合并症,VAP发生