医院核心规章制度执行检查表2013-11-12.doc

医院核心制度执行检查表 科室： 检查人员： 检查日期： 得分： 序号 检查内容 分值 检查方法 扣分标准 得分 扣分理由 1 首诊负责制 10 1、对首诊负责制度的知晓情况；2、对复合伤病人的首诊处理流程；3、对转科、转院流程的掌握情况 4、首诊医生完成检诊和病历书写；5、会诊前完成必要的处置； 对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分（抽两名医师） 2 查房制度 10 查看三级查房落实情况（现病历） 1、各级医师按规定次数查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 4、保护患者隐私和知情权。 1、随机抽取手术和非手术室各式各5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过2份扣2分；2、查房次数不合格扣1份扣2分；3、跟查房，不符合规定扣2分；4、违反其他规定扣1-2分 3 疑难病例讨论制 度 10 疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录） 1、有讨论制度及记录本； 2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求； 3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。 病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分；应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分；缺主持人意见每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。 4 危重患者抢救制 度 10 危重症病人抢救制度，抢救设备、药品的齐备情况 1、有院内抢救组织，并能及时启动 2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备药品齐全，各种记录及时，详细。 无危重患者抢救制度，每科室扣3分；无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分 5 会诊制度 10 了解常规会诊执行情况（会诊记录） 1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 4、院外会诊申请符合要求，5、医师外出会诊遵守相关规定。 常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分；会诊医师为总住院医师以下资质的（急诊除外），每次扣1分；急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分 6 新技术准入制度 10 1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有保障措施； 4、新技术开展有可行性论证。 1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 2、其它每项缺陷扣2分。 3、台帐资料不全扣2分 7 术前讨论制度 10 术前讨论制度执行情况（记录） 1、医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；2、三级类和三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。 中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分 8 死亡病例讨论制度 10 死亡病例讨论制度执行情况 1、有死亡病例讨论制度；2、一周内及时讨论； 3、讨论程序、记录格式符合规范要求。 病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分 9 交接班制度 10 交接班制度执行情况 1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进行交接班；4、规定时间内完成交接班记录。 早交班无上级医师参加的，扣2分；早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班记录本的，每病房扣2分；交接班记录项目填写不全的，扣1-2分 10 查对制度 10 查对制度执行情况 1、主要科室和工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查； 3、有持续改进和整改措施。 给药、标本采集等关环节未确认身份扣2分；识别患者身份方法不妥扣2分；关键环节转运交接不清或缺记录扣2分；未按要求佩带腕带或病人不清楚腕带目的扣1分。 11 手术分级管理制度 10 1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批