[基础医学]ICD-10课件讲稿.ppt

疾病分类的历史 古希腊时希波克拉底把人体体液按照病理概念分成四种类型，名为“四液”，并把所有疾病都分别归入这四大类之中。这就是一冲疾病分类法。公元610年， 隋朝医学家巢元方主编的《诸病源候论》一书，对疾病进行了较细致的分类。书中把风病、虚劳病、热性病等属于全身性的所谓大病列在最前；其后根据证候特征或脏腑系统把各种疾病分门别类加以叙述；此外还介绍了同类疾病的临床类型等。 疾病分类不是一成不变的。它随着医学科学的发展而发展变化。在医学发展的每一个阶段，都有一个与之相适应的，公认的疾病的分类准则，使它成为既能反映医学科学的发展水平，又能符合实际防治疾病工作需失和切实可行的分类法。 ICD-10 编码的结构 A37.1 ICD-10 编码的结构 例：S-T段（损伤、中毒和外因的某些其他后果） 的编码结构 (6) 以“病”结尾的诊断，首先按全名称查(去除明显的修饰词)，如果查不到，可以将“病”作为主导词。 (7) 第l5章(妊娠、分娩和产褥期)是对其并发证的分类，从时间上讲分为三个阶段：妊娠阶段的并发证，以“妊娠”为主导词；分娩阶段的并发证，以“分娩”为主导词；产后阶段的并发证，以“产褥期”为主导词。 损伤的编码：如果指出了损伤的类型。以损伤类型为主导词。如脱位、撕裂等；如果指出是砍伤、穿刺伤，属开放性伤口，以“伤口” 为主导词；如果没有指出损伤的类型， 以“损伤” 为主导词，如眼损伤。解剖部位一般不能作为主导词，但当解剖部位前有修饰词时，可以作为主导词。如马蹄型肾、游走性睾丸等。 例 并发症的编码查找方法 直接查找编码,在ICD - 10 的索引中，医疗并发症通常可以选择“并发症”作为的主导词来查找。 例1：乳房切除术后淋巴水肿综合征 查:并发症 - 外科操作的 - - 象皮肿及淋巴水肿 - - - 乳房切除术后 I97. 2 例2：胃切除术后倾倒综合征 查:并发症 - 外科操作的 - - 倾倒综合征(胃切除术后) K91. 1 病案首页疾病诊断的填写 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．1主要疾病诊断填写的错误 2．1．1疾病诊断缺乏完整性和特异性，如心肌梗死这一类诊断的书写过于简单、笼统。这种情况只能在没有进一步资料和依据时才被视为合理诊断。因为，心肌梗死的急性、慢性、复发性、透壁性、 心内膜下、陈旧性或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．1．2疾病的主次诊断位置或填写顺序有误，将并发症作为主要诊断，将原发病为次要诊断。 例如： (1)高血压； (2)糖尿病性肾病。 患者住入内分泌科治疗，上述违背ICD主要情况选择的原则导致分类错误。 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．1．3 将继发肿瘤作为原发肿瘤，如将腹腔继发恶性肿瘤写为腹腔恶性肿瘤。 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．2手术名称填写不确切，没有严格按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路等规范描述手术名称。如将腹式全子宫切除术写为子宫全切术。 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．3损伤与中毒外部原因描述不准确，如： (1)各种交通事故不加以区分，均以撞伤或车祸替代； (2)各种摔伤描述不明确，摔伤的原因、部位未表达； (3)农药中毒的病例未注明主动性或被动性，统而代之农药中毒； (4)各种烧伤病例未写明原因、种类，是否意外，叙述不明确； (5)机械造成的事故，均以挤压伤替代；部分损伤中毒病例干脆不填写外部原因，均影响了病案分类索引和资料检索工作的质量。 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 2．4病理诊断书写错误，通常一个肿瘤至少有两个编码．一是部位编码，指明肿瘤的发生部位，另一是形态编码．说明肿瘤的起源组织及良恶性情况。但因为临床医师对此不了解或认识不透彻，故出现了不少错误。 (1)病理检查已明确的疾病诊断，如病理诊断为腺癌，却写为肺恶性肿瘤。 (2)诊断书写不明确、笼统，如本应是恶性胶质细胞瘤只写胶质瘤。 (3)漏添或误添病理诊断 在我院的临床路径实施过程中，存在诊断书写不规范，造成造成最后编码不准确，给路径后期的分析和管理工作造成困难。