《中国绝经前女性乳腺癌患者辅助治疗后绝经判断标准及芳香化酶抑制剂 临床应用共识》解读.doc

《中国绝经前女性乳腺癌患者辅助治疗后绝经判断标准及芳香化酶抑制剂 临床应用共识》解读 2012年1月15日，《中国绝经前女性乳腺癌患者辅助治疗后绝经判断标准及芳香化酶抑制剂临床应用共识》（以下简称《共识》）2012专家共识会暨CBCSG009临床研究启动会在深圳成功召开。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主委邵志敏教授主持会议，30位来自于全国各大医院的乳腺外科和肿瘤内科专家积极参加了该会议。继2011年1月15日中国抗癌协会乳腺癌专业委员会在宁波召开第一次绝经换药专家共识会后，《共识》于5月在《中国癌症杂志》正式发表。本次会议基于与会专家1年中对《共识》应用的临床经验提出的反馈和宝贵的修改意见，对第一次的草案进行了有价值的讨论及修订。 ? ? ? ? ? ?? ? 专家共识会现场 此外，专家共识会同时启动了全国30家医院即将参与的CBCSG009临床研究。CBCSG009研究是由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会牵头，复旦大学肿瘤医院作为全国主要研究者（PI）的大型多中心临床研究，旨在进行绝经换药共识的临床验证，以便共识的理论基础更加坚实并更加符合临床的真实情况。 绝经状态影响乳腺癌患者的治疗选择 必威体育精装版中国乳腺癌流行病学调研显示，我国乳腺癌的发病率呈逐渐升高的态势，患者的中位诊断年龄为48岁，比西方提前10年至15年；38.5%患者确诊年龄在40至49岁之间，而中国女性自然绝经年龄在50岁左右（45~55岁），比欧美女性早近2年。因而，众多中国乳腺癌患者将在治疗过程中经历绝经过程。 选择性雌激素受体调节剂（SERM）及芳香化酶抑制剂（AI）是目前乳腺癌内分泌治疗的主要手段。其中他莫昔芬一直是雌激素受体（ER）阳性乳腺癌患者外科和化疗后最常用的内分泌治疗SERM，但大量的临床证据均提示，绝经后患者在化疗后服用SERM 2~3年或者5年，改用AI后可以进一步提高治疗效果，而AI不适于绝经前患者。因此，患者的月经状态决定了内分泌治疗的用药选择。另外，化疗可能抑制卵巢功能，诱导暂时性或永久性停经。一旦确定患者永久性闭经（绝经），则应考虑转换AI治疗，因此如何正确判断是否为绝经状态对于转换内分泌治疗模式至关重要。 如何判断乳腺癌患者治疗期间的绝经情况 目前对于自然人群的绝经标准已有明确界定，但对于绝经前乳腺癌患者经化疗和（或）SERM治疗后出现闭经者如何判断为绝经标准尚不统一，且中国乳腺癌患者绝经前诊断乳腺癌更多，因此判断绝经这个节点，对于从SERM转换为AI就尤为重要。该《共识》是国内发表的第一个关于围绝经期乳腺癌患者的绝经判定标准，是由有关专家根据我国女性的月经特点，集体讨论所达成的判断标准，适用于我国部分乳腺癌患者，即在手术治疗时或药物治疗前并未达到停经状态，在接受化疗和（或）内分泌治疗中或过程后月经不再来潮者（围绝经期，治疗诱导停经）。 女性患者的月经状态受诸多外界因素影响，包括治疗时年龄、方案及疗程时间对卵巢功能的影响。《共识》中绝经的主要评价指标为年龄、治疗后停（闭）经时间和性激素雌二醇（E2）及卵泡雌激素（FSH）水平，并指出绝经的真正含义是卵巢功能衰竭的表现，仅停经的状态并不足以说明患者已达绝经状态。化疗致卵巢功能受损目前界定为3个月的闭经（停经）、并且FSH≥30 U/L（未孕者）。如果化疗导致正常卵巢功能的不可逆抑制、闭经持续存在或产生月经永久性停止，则称之为化疗诱导的绝经。《共识》根据患者年龄划分为45岁，45~50岁和≥50岁三个阶段，结合闭经时间和激素水平进行评价，并对子宫完整患者及子宫切除的患者分别评价，绝经判断路径分别见图1及图2。《共识》推荐激素水平检测时间间隔以1个月为宜，激素水平受到不同的测量仪器和方法的影响，可建议依据测定单位具体设备所附注的绝经后参考值范围，原则上参考值暂推荐：FSH40 U/L且E2110 pmol/L（或30 pg/ml），待国内临床资料的进一步积累后再作调整。2012年《共识》第二版修正稿中，将新增中华医学会妇产科学分会绝经学组组长郁琦教授的建议：依照上述推荐标准判断仍有疑问的患者，可结合双侧卵巢的经阴道超声探测声像（是否有残留卵泡结构等）辅助判断是否绝经。 ? ? 治疗期间发生绝经的乳腺癌患者的治疗 依据上述标准判断绝经状态后，《共识》对AI应用予以详细的推荐，建议使用路径如图3。 ? 药物选择方面，众所周知，口服他莫昔芬5年仍是绝经前受体阳性乳腺癌患者的金标准方案，针对绝经后患者则有AI可供选择。《共识》中引用了IES031临床转换研究，IES031研究是唯一同时涵盖绝经前与绝经后人群的大型、国际多中心、Ⅲ期临床研究，对于绝经后乳腺癌妇女内分泌治疗方案的选择具有里程碑式意义。研究共纳入4724例绝经期乳腺癌患者（ER阳性/未知），所有患者入组前均接受过2~3年他莫昔芬治疗，入组