中医内科学--痢疾.ppt

痢疾 【教学要求】 　　本节内容为3个课时。　　教学目的：了解痢疾的概念、传染性和流行情况、预防和转归；熟悉痢疾的病因病机；掌握痢疾的诊断、鉴别诊断和辨证要点、各证候的辨证论治和疫毒痢的救治措施。　　教学内容：痢疾的概述（包括其定义、病名、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、其他疗法、转归预后、预防与调摄等。　　教学重点：掌握痢疾的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治及疫毒痢的救治措施。 【概述】 （一）定义 由于气血邪毒凝滞于肠腑脂膜,传导失司，以腹痛腹泻,下痢赤白脓血，里急后重为主要表现的疾病。　　多发于夏秋季节，具有起病急，传染性强的特征。 （三）历史沿革 　　《内经》将本病称为“肠澼”。《素问·太阴阳明篇》说：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”　《难经》将泄泻与痢疾同论，其中“小肠泄”、“大瘕泄”即指痢疾而言，如书中指出“小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。”“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。”　 汉·张仲景将痢疾与泄泻统称为“下利”。对其病机，多责之“以有热故也”。并制订白头翁汤和桃花汤等有效方剂，开清肠解毒和温涩固下之法门。如《呕吐哕下利病脉证治》指出：“热利下重者，白头翁汤主之”，“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”。 东晋·葛洪《肘后备急方》称本病为“痢”，以区别一般泄泻，为后世医家所接受。隋·巢元方《诸病源候论》列有“痢病诸候”专论，其中记载有赤白痢候、脓血痢候、冷热痢候、杂痢候、休息痢候、蛊诠痢候等二十一种痢病候，把各种痢疾候大多分为新久两类，又以痢色之赤白分为热与寒。唐·孙思邈称本病为“滞下”，立“热痢”、“冷痢”、“疳湿痢”、“小儿痢”四论。宋·严用和首创“痢疾”病名。如《济生方》曰：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。” （四）范围 西医学中的急慢性细菌性痢疾，急慢性阿米巴痢疾，非特异性溃疡性肠炎，肠结核等，具备本病临床特征者，也可参考本病辨证论治。 【证候特征】 1．以腹痛腹泻、里急后重、下痢赤白脓血为主要证候。 2．一般起病较急，以发热伴有呕吐而开始，继而腹痛，呈阵发性，腹泻，大便次数每日约10～20次，粪便性状呈赤白粘冻样、脓血状、里急后重感显著。 3．常为同一地区多人发病，也可呈散在发病者。 4．由于人体正气强弱不一，临床症状表现多种多样，急慢轻重差异较大。轻者不发热，腹痛不显著，里急后重不显著，大便次数每日在10次以下，易误诊为泄泻；重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面青、肢冷以致昏迷惊厥；慢性迁延日久，病程在2月以上或至数年，反复不愈。 【诊断】 1．男女老少均可患病，多在夏秋季节突然起病，可有与疾病患者接触史，饮食不洁史。 2．具有腹痛、里急后重、泻下赤白脓血便的证候特征。查体可有左下腹压痛。 3．久痢病人可有急性发作史。休息痢病人表现为反复发作，间歇期可如常人或有气血亏虚表现。疫毒痢者在典型症状出现前可表现为高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸表浅，神昏惊厥等症状。 4．实验室检查：菌痢者大便镜检白细胞每高倍视野为15个以上，可见红细胞。大便细菌培养阳性者可确诊；阿米巴痢疾者大便镜检可见阿米巴滋养体。慢性期可作乙状结肠镜检，菌痢者可见肠粘膜轻度充血，呈颗粒状，有溃疡，息肉及增生，镜检时可取渗出物作细菌培养；阿米巴痢疾者可见表浅的溃疡覆有黄色脓液，稍出血，溃疡之间的粘膜多正常，自溃疡面刮取材料做镜检，可发现阿米巴滋养体。具备第2、4项，参考第1、3项，可以确立诊断。 2．辨伤气、伤血 气----白多赤少或白冻;病情轻. 根据白的性状判断证型. 血----赤多白少或赤冻;病情重. 根据赤的性状判断证型. 3 辩邪正盛衰 正盛邪退------向愈 邪毒内攻------下痢次数减少,反出现腹部胀痛,呕吐,烦躁口渴,气急;甚至神昏谵语等症状. 胃气将绝------凡下痢,噤口不能食,精神萎靡,或呕逆者. 亡阴-----------下痢脓血,烦渴转筋,甚或面色红润,唇如涂朱,脉数疾大者. 亡阳-----------凡下痢不噤,或反不见下痢,神萎倦卧,畏寒肢冷,自汗,气息微弱,脉沉细迟,或脉微欲绝. 分析： 患者以腹痛腹泻、里急后重、下痢赤白脓血为主要表现，故应诊断为痢疾，而不应诊断为泄泻。脾主运化，胃主和降，小肠分清泌浊，大肠主传导功能。患者食不洁之物，湿热内蕴，壅滞肠中，与气血相搏结，大肠传导失司，肠道脂膜和血络受伤，气血凝滞，腐败化为脓血，故下痢赤白脓血。气机阻滞，腑气不通故腹痛，里急后重。湿热上攻于胃，胃失