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事故WHY TREE 分析法 RootCauseFailureAnalysisApproach一種根本原因的分析方法 事故原因分类 物理 物料、机器 物理的原因通常可通过观察发现 人 人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致 系统 系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致 什麼是根本原因 系統就像一棵樹，看得見的故障的根本原因存在於它的根部 管理體系 人和物的問題只是外在的表像。 故障根本原因也像草的根一樣。只有除根，才能徹底解決問題。 WHY TREE實施步驟 WHY-TREE的九個步骤 描述、定义故障： 介绍WHY TREE的方法 筛选： 搜集故障信息： 提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次WHY TREE会议来。 按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息。 从最优先的现象开始 WHY TREE。 假设： 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。 WHY-TREE的九個步驟 核实： 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。 继续进行假设的选定，核实，评分。 确定根本原因： 只有在找到系统的根本原因后才可停止。 整理 WHY TREE（原因树）并用ＦＴＡ（事故树）重新确认分析的正确性． 事故的改正和预防措施 一、收集证据 在事故调查的培训课程中对事故信息的收集会有详细的介绍。工程标准A2V2也提供P.R.O.B.E方法来收集事故的信息。 什么是观察现象？ 观察现象是故障发生时人的感官所收集的现象和调查的资料和事实。如： 故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是什么？ 调查发现的失效的部件。 观察数据应事无巨细，但要和故障有合理联系。 二、描述、定义故障 和一般的RCFA和6 SIGMA项目不同，安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触发。故障的定义也比较清楚。但先花多一些时间讨论故障，有共同的理解。 故障可以定义为（例）： 某设备损坏造成紧急停车 承包人工人从高处跌落受伤 某成品仓库着火 某化学品泄漏 三、介绍 WHY TREE 的方法 向小组展示一个WHY TREE 的例子并介绍这是怎样建立的。 也有助于 WHY TREE 领导人复习一下该方法。 四、筛选 从哪个现象开始呢？ 可采用 1~5 评分的衡量方法 5 =高频率或可能性 3 =中等频率或可能性 1 =低频率或或可能性 0 =极低频率或可能性 对延续性故障而言，5，3，1，0 分值指现象发生的频率 对突发性故障而言，5，3，1，0分值指现象发生的可能性 如果WHY TREE 小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投票表决的方法。 五、假设 什么是假设? 假设是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原因或根本原因。 针对每个”观察现象“和“中间原因”使用 “脑力风暴”。 在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组假设移动时避免一次得太远。 假设应该是广泛意义上的，确保不会有因素被忽略。应该考虑所有可能的原因。 五、假设问题的思考: 变化 (CHANGE) 一种改变行为或改变环境因素。可以用动词来引导。举例如下： 为什么？因为操作员启动了送料泵 为什么？因为原料从阀门泄漏 条件 (CONDITION) 条件是一种被动的因素，事物的状态或持续的过程。 为什么？因为门开着 为什么？因为泵停着 遗误 (FAULT) 遗误是指如果该行为发生的话，就可以防止事件的发生。 为什么？因为安全阀没有打开 为什么？因为操作员及时报告 五、假设问题的思考(续) ： 贴士： 需要 WHY TREE 小组的每个人参与 尽可能长的时间停留在“物理原因”并在每一步都询问“如果可能发生以上的事件，还有甚么可能的”物理原因“。 没有“愚蠢的”问题。 可使用纸条来代替发言。 借助检查表 （如BP的事故原因表， PHA的检查表，同类事故或工厂自制的检查表）， 注意：只在完成一个循环的“脑力风暴”后使用。 六、核实 每一项假设都应核实。在没有核实前，应用虚线框起。 核实的方法 测试- 油样分析，发动机动力测试 测量- 振动，超音波，红外线 观察 - 摄像，照相 实验、试验 - 统计分析 (Six Sigma Methodologies) 假设核实查表 使用下面的检查表並保留作为调查记录用 当假设很困难的时候 当你不能在会议上核实假设时可以试用以下的方法： 转向WHY TREE的另一个分支 将假设细化，使其更容易分析核实 创造“如果—就”模式分析假设，直到假设可以核实 建立假设核实任务计划并且将责任落实到人 核实假设的技巧 七、确定根本原因 故障的根本原因有物理的、人的和系统的原因。在找到系统的原因才住手。