五官科病历模版-先天性外耳道闭锁-A.doc

入 院 记 录 姓 名 XXX 作 单 位 XXXXXXXXXX 别 X 别 XXXXXXXXXX 龄 XX 入 院 日 期 200XXX月XX日XX时XX分 婚 否 X 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XXXXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X 病史陈述者 患者本人(可靠) 主 诉：自幼发现左侧耳廓畸形。 现病史：患者缘于出生后，被发现左侧耳廓小，外耳道闭锁，但自觉听力尚可，无耳痛流液，曾在当地医院就诊，诊断为“左耳先天性畸形”，建议成年后手术治疗，于X年前患者感听力逐渐下降，与人谈时需大声讲话才能听见，给生活及学习带不不便，遂于今日到我院就诊，门诊以先天性耳畸形收入我科，发病以来，无耳痛，流液，精神、饮食及睡眠尚右，大小便正常。 既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统无阳性体征。 个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无不良嗜好，未婚。 家族史：父母健在，否认有明确家族性传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温 36。70C 脉搏 76次/ min 呼吸18次/ min 血压 15/10KPa 发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑 无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，左侧呼吸运动稍弱，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，未闻有干湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。克尼格氏征、布鲁辛基氏征阴性。 专 科 检 查 耳：左侧大部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常，外耳道无异常，鼓膜标志清，听力正常，双侧乳突区无压痛。 鼻：外外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，双侧鼻腔粘膜无充血，各鼻甲不大， 各鼻道干净，各鼻窦体表投影区无压痛。鼻中隔无偏曲。间接鼻咽镜未见新生物增生。咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，无脓性分泌物附着，悬雍垂居中，咽射反应灵敏。 喉：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，水肿，活动正常，闭合良好。 辅 助 检 查 暂缺 最后诊断： 初步诊断： 先天性外耳道闭锁（左） 先天性耳廓畸形（左） 病 程 记 录 XXXX/XX/XX 姓名 性别 年龄 因“自幼发现左侧耳廓畸形”于XXXX/XX/XX XX：XX入我院耳鼻喉科。 病历特点： X年患者X性 自幼发现左侧耳廓畸形， 查体：：左侧大部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常，外耳道无异常，鼓膜标志清，听力正常，双侧乳突区无红肿压痛。 检验及其它检查结果：暂缺 诊断分析：1、X年患者X性， 2、自幼发现左侧耳廓畸形，3、查体：：左侧大部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常，外耳道无异常，鼓膜标志清，听力正常，双侧乳突区无红肿压痛。 初步诊断： 先天性外耳道闭锁（左） 先天性耳廓畸形（左） 诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对、 2、心电图、胸片检查 3、电测听，外耳道CT检查 4、待上级医生查房后指导治疗 XXXX/XX/XX 查房记录 今日查房，听取病史汇报，查看完病人，并检阅病历，分析该患者有以下几个特点：1、X年患者， 2、自幼发现