五官科病历模版-声带息肉-A.doc

入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉：声音嘶哑XX年。 现病史：患者于XX年前无明显诱因的出现声音略沙哑，不伴发热、头晕、咽喉疼痛、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难，且在感冒或劳累后症状加重，当地医院给予对症治疗（具体不详），疗效不佳，近期自觉声嘶明显，遂来我院就诊。门诊以“声带息肉”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。 个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。 家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。 咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。 实验室及特殊检查 我院纤支镜检：双声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。 最后诊断： 声带息肉（双侧） 医师： XXXX/X/XX 初步诊断： 声带息肉（双侧） 医师： 病 程 记 录 XXXX－X－X XX：XX 患者×××，X性，XX岁，因“声嘶X余年”于XXXX－X－X XX：XX入院。 病历特点：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以声嘶为主要表现。4、查体：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无集液，双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。 检验及其它检查结果：纤支镜提示双侧声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。 诊断分析：1、患者为X年X性。2、慢性病程较长。3、以声嘶为主要表现。4、查体：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无集液，双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。5、辅助检查：纤支镜提示双侧声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。 初步诊断： 声带息肉（双侧） 诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可，近期手术。 XXX XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录 患者“声嘶”同前，未述说特殊不适，蔡华城主任查看患者后指出：患者为X年X性，病程较长，以声嘶为主要表现，查体于间接喉镜下见：双声带充血，双侧声带前中部见广基型息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好，声门闭合差，辅助检查：电子喉镜提示双侧声带前中1/3交界处见息肉突起，声门闭合差。结合以上，诊断：声带息肉（双侧）确切，现于以完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于强化黏膜表面麻醉支撑喉镜声带息肉摘除术。