五官科病历模版-声带息肉-A.doc

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五官科病历模版-声带息肉-A

入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉:声音嘶哑XX年。 现病史:患者于XX年前无明显诱因的出现声音略沙哑,不伴发热、头晕、咽喉疼痛、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难,且在感冒或劳累后症状加重,当地医院给予对症治疗(具体不详),疗效不佳,近期自觉声嘶明显,遂来我院就诊。门诊以“声带息肉”收入我科。患者自患病以来,一般情况较好,精神可,饮食睡眠佳,二便无明显异常,体重无下降。 既往史:既往体健,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤史,无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史,预防接种史不详,诸系统回顾无特殊。 个人史:出生于原籍,无放射性物质及毒物接触史,无疫区居留史,无烟酒嗜好。月经史:13 3-5/26-30 XXXX年X月X日,已婚,育一子,爱人及子体健。 家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作,对答切题,步入病房,全身皮肤粘膜无黄染,无淤点淤斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅外观大小无畸形、无压痛,双眼睑无肿胀,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳等大,约0.3厘米,光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐,伸舌居中,口腔粘膜无溃烂,颈软,气管居中,颈静脉充盈可,甲状腺未扪及。胸廓对称,肋间隙正常,双侧呼吸动度一致,语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心前区无膨隆,心浊音界无扩大,心率84次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。 专 科 情 况 耳:外耳无畸形,外耳道无异常分泌物,鼓膜完整,标志物清,粗测听力良好,乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,鼻腔粘膜稍微充血,双侧下鼻甲不大,未见异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。 咽:咽部略充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体无肿大,表面光滑,无异常分泌物,悬雍垂居中,咽反射灵敏。 喉:间接喉镜下见:会厌不充血,抬举可,梨状窝无积液,双声带充血,双侧声带前中部见广基型息肉样新生物,约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好,声门闭合差。 实验室及特殊检查 我院纤支镜检:双声带前中1/3交界处见息肉突起,声门闭合差。 最后诊断: 声带息肉(双侧) 医师: XXXX/X/XX 初步诊断: 声带息肉(双侧) 医师: 病 程 记 录 XXXX-X-X XX:XX 患者×××,X性,XX岁,因“声嘶X余年”于XXXX-X-X XX:XX入院。 病历特点:1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以声嘶为主要表现。4、查体:间接喉镜下见:会厌不充血,抬举可,梨状窝无集液,双声带充血,双侧声带前中部见广基型息肉样新生物,约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好,声门闭合差。 检验及其它检查结果:纤支镜提示双侧声带前中1/3交界处见息肉突起,声门闭合差。 诊断分析:1、患者为X年X性。2、慢性病程较长。3、以声嘶为主要表现。4、查体:间接喉镜下见:会厌不充血,抬举可,梨状窝无集液,双声带充血,双侧声带前中部见广基型息肉样新生物,约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好,声门闭合差。5、辅助检查:纤支镜提示双侧声带前中1/3交界处见息肉突起,声门闭合差。 初步诊断: 声带息肉(双侧) 诊疗计划:1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可,近期手术。 XXX XXXX-X-X XX:XX 蔡华城主任查房记录 患者“声嘶”同前,未述说特殊不适,蔡华城主任查看患者后指出:患者为X年X性,病程较长,以声嘶为主要表现,查体于间接喉镜下见:双声带充血,双侧声带前中部见广基型息肉样新生物,约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好,声门闭合差,辅助检查:电子喉镜提示双侧声带前中1/3交界处见息肉突起,声门闭合差。结合以上,诊断:声带息肉(双侧)确切,现于以完善相关辅查,作好术前准备,拟于明日于强化黏膜表面麻醉支撑喉镜声带息肉摘除术。

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