五官科病历模版-左上颌窦内翻性乳头状瘤-A.doc

入 院 记 录 姓 名 XXX 作 单 位 XXXXXXXXXX 别 X 别 XXXXXXXXXX 龄 XX 入 院 日 期 200XXX月XX日XX时XX分 婚 否 X 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XXXXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X 病史陈述者 患者本人(可靠) 主 诉：左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余 现病史：患者于X年前无明显诱因出现左侧鼻阻，无明显头痛，头昏，无脓涕及涕中带血，未予任何治疗，半年后自觉加重，于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，术后症状改善，X个多月前患者无明显诱因出现左侧鼻阻，偶有出血，自觉面部肿胀，稍感麻木，无明显疼痛，无张口限制，于X院复查，行CT示乳头状瘤复发。予以住院治疗，患者拒绝手术，自行予蟾蜍止痛膏贴于左面部，口服鹤蟾片，天活力源口服液和天仙紫芝多糖片等药治疗约两月余，自觉左面部肿胀加重，为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“左上颌窦新生物”收入院，自发病来无咳嗽，咯痰，无发热，盗汗。无左眼球胀痛，头痛，恶心呕吐，自觉左眼视物费劲，偶感溢泪，视力无明显下降，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。 既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，于X岁时患左侧胸膜炎已治愈，无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。 个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无烟酒嗜好。育3女，爱人及子女均健康，夫妻关系和睦。 家族史：父母既往体健，否认有明确家族性传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温XX. X℃ 脉搏XX次/分 呼吸 XX次/分 血压XXX/XXmmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，语颤对称，叩诊清音，有未闻及干、湿罗音，心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。 专 科 检 查 耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，未见充血，乳突区无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。 咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，无脓性分泌物附着，悬雍垂居中，咽射反应灵敏。 喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑，双侧声带活动度良好，声门闭合好。 实验室及特殊检查 暂缺 XXX 病 程 记 录 XXXX/XX/XX XX：XX 患者XX，X性，XX岁，因“左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余”于XXXX/XX／XX XX：XX入我院耳鼻喉科。 病历特点： 患者系X年X性 病程较长 主要表现左侧鼻阻X 年加重伴左面部肿胀X月余，X 年多于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤 查体：全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0．3厘米，对光反射正常，外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。 检验及其它检查结果：暂缺。 诊断分析：1、患者