五官科病历模版-腮腺肿块.doc

467223 无 女 浙江台州市 46岁 2005-8-24 汉族 2005-8-24 已婚 患者本人 浙江台州市 可靠 左侧颌面部肿块1月 患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。1月来，肿块无明显长大。曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。 无 无 无 无 无 无 无 无 无 467223 耳：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道畅、洁。双侧鼓膜无红肿、无内陷、无穿孔 鼻：外鼻无畸形，双侧中下鼻甲轻度红肿，双侧中鼻道无异常分泌物。鼻中隔无偏曲。 口咽：粘膜慢性充血。双侧扁桃体I度，无红肿。 鼻咽：双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。 喉咽：会厌无红肿，双侧声带活动良好，对称。 口腔：牙齿无松动，舌体活动正常 面部：活动正常 颈部：颈软，活动正常，甲状腺未扪及，气管居中。颈部淋巴结未扪及。 467223 辅助检查 磁共振（华山医院） 小结和讨论 患者 女 46岁 主诉：左侧颌面部肿块1月 查体：一般可，体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。 讨论见首次病程 诊疗计划：完善手术前准备 限期手术 左侧腮腺肿块 467223  首次病程录 患者 女 46岁 主诉左侧颌面部肿块1月 患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。1月来，肿块无明显长大。曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。 查体：一般可，体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。 辅助检查： 磁共振（华山医院） 讨论及鉴别诊断： 腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。患者确诊待手术病理。 诊断：左侧腮腺肿块 诊疗计划：完善手术前准备， 限期手术治疗。 记录者签字： 主治医师查房录： 病史特点：1、左侧颌面部肿块1月 2、查体：一般可，体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。 3、磁共振（华山医院） 诊断：左侧腮腺肿块 诊断依据：据病史、检查、辅助检查提示诊断基本明确。 鉴别诊断： 腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。患者确诊待手术病理。 诊疗原则：完善手术前准备，