五官科病历模版-食管异物-A.doc

入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉：吞食鸡骨后吞咽困难X天。 现病史：X天前病员进食不慎误食一鸡骨后，当即感吞咽疼痛，进食困难，但能进少许流质饮食，不伴咳嗽、咳痰及呼吸困难，院外未作特殊处理，近期吞咽困难进一步加重，遂来我院，以“食管异物”收入我科。患病以来，患者精神欠佳，进少量流质饮食，未解大便，小便无异常。 过去史：既往体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无阳性体征。 个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。已婚，生育1子，爱人及子体健。 家族史：父母健在，否认有明确家庭性传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹、溃疡，无皮下出血，毛民分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.2CM，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，列偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏正常，颈静泳无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大。胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，肋间隙无增宽、变窄，触诊左侧语颤对等，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，双侧乳房对称无结节，叩诊双侧为正常清音，双肺呼吸音清晰，未可闻及干湿鸣音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。 专 科 情 况 耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，双侧乳房区无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔粘膜无充血，下鼻甲不大，各鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体投影区无压痛。 咽：咽部慢性充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 喉：无法检查。 实验室及特殊检查 暂缺 最后诊断： 食管异物 医师： XXXX/X/XX 初步诊断： 食管异物 医师： 病 程 记 录 XXXX－X－X XX：XX 患者×××，X性，XX岁，因“吞食鸡骨后吞咽困难X天”于XXXX－X－X XX：XX收入我院耳鼻咽科。 病历特点：1、患者为X年X性。2、起病急，病程短。3、有明确的吞食异物史。4、吞食鸡骨后吞咽困难X天。 检验及其它检查结果：暂缺 诊断分析：1、患者为X年X性。2、起病急，病程短。3、有明确的吞食异物史。4、吞食鸡骨后吞咽困难X天。 初步诊断： 食管异物 诊疗计划：1、积极完成术前检查。 2、急诊手术。 XXX XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录 蔡华城主任查房，听取病史汇报，并检阅病历，分析病史特点如下：1、患者为X年X性。2、起病急，病程短。3、有明确的吞食异物史。4、吞食鸡骨后吞咽困难X天。综上特点诊断为：食管异物明确，积极完成术前准备，尽快手术。 XXX XXXX－X－X XX：XX 术前小结 患者×××，女性，XX岁，乐山市嘉定路24号，居民。 术前诊断： 食管异物 诊断依据： 1、患者为X年X性。2、起病急，病程短。3、有明确的吞食异物史。4、吞食鸡骨后