保定市保险业发展状况.doc

关于保定市保险业发展状况的调查报告 三、保定市的“盈亏自负＋保费不可调整”型模式 　　（一）基本情况。保定市自2001年起开展补充医疗保险，但由于医疗费用的高速增长和医疗保险的体制障碍、观念陈旧、资金短缺三大因素，导致承保率低、赔付率过高，经营难以为继。2002年以来，保定市劳动和社会保障局、医保中心和中国人寿保定分公司合作，共同推进补充医疗保险工作。承保范围不仅包括参加基本医疗保险的在职职工、退休人员和公务员，还可以是灵活就业人员。保费分为六档，分别在60元－120元之间，主要由个人缴纳，企事业单位酌情予以补贴，公务员则由财政补贴。保障责任：市区业务，赔付基本医保封顶线4.2万元以上、医保目录范围内、最高至21.7万元的医疗费用，其中甲类目录范围内报销85％，乙类目录范围内报销80％，慢性病报销60－65％；县区业务，赔付基本医保封顶线以上、最高15万元的医疗费用，报销比例为85％，慢性病报销60－65％。市区业务自2003年6月启动，目前有超过30万的职工参保，参保率90.5%；县区业务自2002年底启动，由刚开始的7个县（市）发展到目前除容城外共21个县（市）参保，参保人员32万人，参保率96%。累计保费收入约1.4亿元，赔付支出1.2亿元，有4800多人获得补偿，人均补偿额超过2万元，大大减少了参保职工“因病致贫、因病返贫”的现象，提高了医疗保障体系整体抗风险能力。 　　（二）运作模式。医保部门和保险公司合作伊始，就打破了原来的全市统一保费标准的做法，根据经济发展状况和居民收入水平，实行划档征缴：市区每人每年120元；县区分为60元、72元、84元、96元、108元和120元6个档次。调整缴费标准后，双方采用风险承保模式，由市医保中心作为投保人统一向保险公司投保，保险公司自负盈亏风险。 　　（三）风险管控。为了控制医疗费用风险，增强补充医疗保险制度运行的稳定性，保定市劳动和社会保障局与中国人寿保定分公司采取了多项措施：一是加大对医疗费用的核查监督力度。改事后调查转为事中核查，要求定点医院和患者在医疗费达到5万元时必须向保险公司报案，否则不予受理，降低道德风险发生率。同时，联合建立医保监察大队，推出有奖举报制度，净化医疗环境。二是严格流程管理。认真把好调查、理算、给付三道关口，实行“四实”（即实人、实病、实药、实费）、“五对照”（即人对证、症对病、病对药、药对量、量对钱）等工作标准，有效降低经营风险，促进补充医疗保险资金的合理运用。 　　（四）存在问题。尽管采取了多项风险控制措施，但在扣除管理费用后，保险公司的业务经营仍然出现了亏损，且由于事先未约定保费调整事项，使公司处于被动状态。下一步拟协调有关政府部门，争取能够根据经营状况，对缴费标准再次进行调整；同时在做好服务的前提下，进一步加强风险控制，并发挥该项业务的带动作用，大力发展相关业务，弥补经营亏损 保定市消协：保险业满意率过半 服务存“软肋” 2009年03月05日 14:53 来源：中国新闻网保定新闻 ________________________________________ 　　中新河北网保定3月5日电 为加大对保险行业服务的社会监督力度，促进保险企业自觉承担社会责任，维护消费者的合法权益，保定市各级消费者协会日前在该市范围内开展了对保险行业服务质量的消费者评议和社会监督活动。 　　据保定晚报报道，此次调查共发出《保险业消费满意度调查问卷》650份，回收有效《调查问卷》629份，回收率达96.76%。对保险公司总体服务状况评价为“满意”的353份，占被调查者总数的56.12%；“一般”的226份，占被调查者总数的35.93%；“不满意”的50份，占被调查者总数的7.94%。 　　通过此次调查，发现问题主要集中在以下三个方面：保险条款介绍不明确，部分保险公司工作人员、营销员在办理业务过程中，对与保险消费者切身利益密切相关的保险条款没有做出明确清晰的解释。调查显示，认为保险公司对十天内(犹豫期)退保以及中途退保的规定没有做出明确解释。 　　消费者认为一些保险营销员隐瞒保险合同中重要事项，在解释保险条款及指导消费者填写投保单时隐瞒“保险责任免除的规定”，夸大保险责任，误导消费者；不按规定分红和理赔，在调查了解中，有的保险公司在办理投资分红型保险业务中不能按规定及时进行红利分派与收益定期返还，并且认为保险公司部分工作人员存在违反保险合同规定，出现错赔、少赔的现象；在此次调查中反映，消费者认为部分保险合同中存在不平等格式条款。 　　保定市消协在保险消费评议中收集到的不平等条款为：太平洋财险的神行车保机动车综合险第九条第五款“发动机进水后导致的发动机损坏”，保险人不予赔偿；中国人寿保险的康宁终身保险第二十三条重大疾病。1、心脏病(只包括心肌梗塞)，不包括其