上海市三级综合医院评审标准资料.doc

PAGE 上海市三级综合医院评审标准 （初 稿） 二○一○年三月 说 明 《上海市三级综合医院评审标准》是依据卫生部2009年《医院评价标准》和《医院评价标准实施细则》，以公立医院改革试点指导意见的精神为指导，结合上海实际而制定。三级综合医院的服务范围应覆盖多个区域，为地区、省（市）级或国家级医疗中心，具有高水平的临床学科技术能力，在同级医院中学科优势明显，是区域急危重症和疑难疾病主要依托的诊疗机构。承担高等医学教育和省（市）级或国家级科研工作，研究开发适宜技术。培养高层次卫生技术人员，承担临床实习教学任务、毕业后教育、医学继续教育和指导下级医院开展诊疗活动。承担城乡医院对口支援工作，并完成政府指令性任务，参加国家、省（市）及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作及其他公共卫生任务。床位、人员、设备、诊疗科目符合三级医院基本标准。 本《标准》分为七个部分，分别为医院功能与任务、病人安全目标、病人的服务、医疗质量管理与持续改进、护理质量与持续改进、医院管理和医疗质量评价指标。 其中，第一部分医院功能与任务为三级综合医院评审的必备条件，被评审医院须逐条通过。三级甲等医院必须同时具备“第一部分 医院功能与任务”附页所列五条标准。第二部分至第六部分为评分标准，为评判三级医院达标的依据，总分1000分。被评审医院某项诊疗项目因市卫生行政部门技术准入限制，目前未开展者，该项分值从总分中扣除，总得分作相应折合。评分标准所有内容，经评审后总得分大于等于800分者，为优良，总得分650-799分者，为合格，总得分小于等于649分者，不合格，须完成整改，6个月后进行复评审。第七部分医疗质量评价指标计分方法另行制定。 评分标准的计分办法分为审阅文件资料和现场检查，按5个等级计分： A: 文件资料全面、准确、可靠，并有持续改进；或现场检查运行记录资料、考核情况全面、满意，得该项分值的90-100%； B：文件资料较全面、准确、可靠，或现场检查运行记录资料、考核情况较全面、满意，得该项分值的80-89%； C：有文件资料，但不够全面，或现场检查运行记录资料、考核情况一般，得该项分值的60-79%； D：文件资料不全面，有缺陷，或现场检查运行记录资料、考核情况较差，得该项分值的60%以下； E：文件资料不真实或无所需资料，或现场检查运行记录资料缺如，考核情况有严重缺陷，该项分值为0分。 目 录 说明 第一部分 医院功能与任务…………………………………………………………………………………………………………………… 1 服务范围与功能 …………………………………………………………………………………………………………………… 1 承担高等医学教育和科研工作，培养高层次卫生技术人员 …………………………………………………………………… 1 医院规模和基本设置 ……………………………………………………………………………………………………………… 1 规范执业行为 ……………………………………………………………………………………………………………………… 1 坚持医院公益性原则，完成政府指令性任务 …………………………………………………………………………………… 1 附：三级甲等医院必须具备标准…………………………………………………………………………………………………………………2 评分标准（1000分） 第二部分 病人安全目标（100分） …………………………………………………………………………………………………………3 严格执行查对制度，准确识别病人身份(15分) ……………………………………………………………………………………3 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(8分)………………………………………………………6 执行手术安全核查，防止手术病人、部位及术式发生错误(10分) ………………………………………………………………7 执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分) …………………………………………………………………………………8 提高用药安全(12分) …………………………………………………………………………………………………………………9 建立临床“危急值”报告制度(10分) ………………………………………………………………………………………………10 防范与减少病人跌倒、坠床等意外事件发生(9分)…………………………………………………………………………………11 防范与减少病人压疮发生(8分)………………………………………………………………………………………………………12 主动报告医疗安全（不良）事件(10分) ………………………………………………………………