基层常见病多发病中医药适宜技术推广能力建设项目单位申报表.doc

附件2 基层常见病多发病中医药适宜 技术推广能力建设项目单位 申 报 表 申请单位名称： 湖南省新晃县中医院 （盖章） 申请单位类别：中医√ 中西医结合□ 民族医□ 其它□ 申请项目类别： 省级□ 县级√ 项目负责人： 吴谋军 单位负责人： 杨遵勤 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 国家中医药管理局医政司 二○一二年 一、机构基本情况 医院等级 人员总数 人 床位总数 张 年门诊人次 人次 年出院人数 人 门诊中医药/民族医药治疗率 % 病床使用率 % 病床周转 次数 次/年/床 住院中医药/民族医药治疗率 % 二、适宜技术推广基本情况 专职管理人员数 人 适宜技术推广示教室面积 m2 专兼职师资人员数 近3年承担省级以上推广任务数 项 近三年安排的中医药适宜技术临床实践活动 年度 培训人数 每人培训时间 人 人 人 人 人 三、适宜技术推广设备情况 设 备 名 称 价格（万元） 购买日期 产地 型号 四、适宜技术推广管理人员及师资情况 负责人 姓 名 性 别 年 龄 学历、学位 职 称 专业类别 管理人员及师资情况 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 五、建设计划 时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 六、经费预算 项 目 经 费 预 算 平台建设 技术研究与筛选 其 他 匹配经费 投入计划 所在医院投入 （万元） 负责人签名： 单位印章 各级主管部门： 1、省级主管部门（单位）投入 （万元） 负责人签名： 单位印章 2、地（市）级主管部门投入 （万元） 负责人签名： 单位印章 七、初审意见 省级中医药管理部门意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日 填 写 说 明 一、总体要求 1．本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报表所列各项内容，表述准确，内容简要。 2．填写内容需打印。 3．除特殊说明的情况外，本表中所列各项内容均填写2011年的数据。 4．非医院类别的机构，第一项可填写安排用于临床实践活动的医院数据，并另附材料说明本机构具体情况。 二、填写具体要求 1．医院等级：填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。 2．人员总数：填写医院在岗人员总数。 3．床位总数：填写医院实际开放床位总数。 4．建设计划：填写2012—2014年的建设计划，建设内容填写建设工作的具体方面，如平台建设、中医药适宜技术研究与筛选等。具体指标根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标，如设备配置方面，明确购置设备名称、型号等。 — 8 — — 2 —