小儿肱骨远端全骺分离.doc

本讲座在任德胜《小儿肱骨远端全骺分离》的基础上整理而成，不当之处请指正！小儿肱骨远端全骺分离虽不常见，但也并非罕见。其临床特点与肱骨髁上骨折相似， 是肱骨髁上骨折发生在小儿的一种特殊类型，指肱骨远端整块骨骺从与干骺端连接处分离或伴同有干骺端小片皮质骨骨折。据北京协和医院资料统计，发生率占全部骨折的0.16% 。由于1、小儿肱骨远端软骨化骨骺线摄片不显影，通过软骨部的骨折线在x线片上不能显示出来；2、小儿肘部各骨骺骨化中心的出现时间先后不一，且个体差异大； 3、小儿伤后因肘部疼痛不配合检查；4、一些小儿肘部损伤的临床与x线表现相似；以至小儿肱骨远端全骺分离临床诊断常常发生困难，其误诊率之高在小儿骨折中可占首位。 小儿肱骨远端解剖特点小儿肱骨远端在出生时完全由x线照片不显影的软骨组成。随着小儿生长发育，各骨骺的骨化中心先后陆续出现。其顺序为： 肱骨小头 （ 1～2岁），内上髁 （ 7～8岁），滑车 （9～11 岁），外上髁 （11～13 岁），而闭合年龄在 16～18岁。但上述骨骺骨化中心出现与闭合的时间存在较大个体差异。比如肱骨小头骨化中心有的小儿生后4 月就已经出现，有的可能要到7～8岁才出现。一般女性出现和闭合较早。肱骨小头（外髁） 与滑车 （内髁） 连成一块， 与肱骨纵轴线形成向前约 25度的前倾角。滑车略低于肱骨小头， 所以当肘关节伸直时可呈现5～7度的外翻角（携带角）。肘关节伸直时，肱骨外上髁、内上髁与鹰嘴三点在一直线； 屈肘90度时，此三点则形成一等腰三角形， 称为“肘三角” 。肱骨远端骨骺中， 肱骨小头和滑车骨骺属压力性骨骺， 在生长过程中参与长轴的生长， 一旦损伤可造成生长障碍，影响肱骨的长度和肘关节的外形。而内、 外上髁骨骺仅为前臂屈肌和伸肌的起点，系牵拉性骨骺， 不参与肱骨长度的生长。年幼儿童的肱骨远端全骨骺分离的发生部位，与年长儿童的肱骨髁上骨折在同一区域。尽管年幼儿童的肱骨远端已经比较厚，因由骺软骨构成，所以比较薄弱。DeLee等根据患者的年龄和肱骨外髁骨化程度，将全骨骺分离分为三型，A型为肱骨外髁二次骨化中心出现前，婴幼儿所发生的骨骺分离，通常为Salter I型骨骺损伤。因为骨骺尚未骨化，易被误诊为肘关节脱位。Barrett等和其他学者认为，此型可发生于产伤或新生儿。但更为重要的是，这一年龄组的骨折可因虐待婴儿所致。B型多见于1～3岁儿童，肱骨外髁骨化中心多已出现，可为Salte-Harris 型或型骨骺损伤。C型骨折多发生于年长儿童，产生较大的干骺端骨折片，往往向外侧移位，但也可向内侧或后方移位。而A和B型骨折几乎总是向内侧或内后侧移位。虽然全骨骺分离罕见，但在新生儿期，必须与肘关节脱位相鉴别，而在年长儿童，则需与Salter-Harris 型骨骺损伤的肱骨外髁骨折相鉴别。这种全骨骺分离通常是Salter-HarrisII骨折，与肱骨外髁骨折相比较，多不必切开复位和内固定。此型骨骺骨折－分离，在Ｘ线片上表现为桡骨头和尺骨近端作为一个单位，与相对应的肱骨远端发生移位。如果见到这种桡骨头和尺骨近端向后内等距离移位，应该考虑肱骨远端全骨骺分离的诊断。年长儿童因外髁已骨化，桡骨头与可见的外髁保持恒定的关系。 许多学者已经注意到关节造影诊断年幼儿童的全骨骺分离，比标准的X线片更为可靠。他们强调由于软骨的骨化中心在X线片上不显影，因此年幼儿童肱骨远端损伤的诊断是很困难的，尤其是肱骨小头骨骺尚未骨化者更是如此。采用单一造影剂或双重对比的关节造影，则对许多儿童不仅能确定诊断，并改变了治疗方法。一些儿童被认为是肱骨髁骨折，实际上是横行性的骨骺骨折-分离(Salter-Harris 型骨折)，几例曾被认为是关节内骨折，实际上是肱骨髁上骨折。有些儿童起初考虑外科治疗，经过关节造影明确诊断后，则改用非手术治疗。因为超声和MRI是非侵入的检查方法，可以辨认未骨化的骨折片，进而是确定诊断很有前途的手段。根据DeLee等的经验，此损伤系Slater-Harris型或型骨骺损伤，而且在肘关节的屈伸平面上，将来还可塑形，因此强调往往不必切开复位和内固定。Wilkins已经证明这些骨折塑形后，多无后遗畸形。他曾提到许多医师对此类损伤采取切开复位和内固定治疗，是因为与肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折相混淆所致。 损伤机制与分型小儿肱骨远端全骺分离的损伤机制与分型和肱骨髁上骨折相似。只是前者骨折部位较低， 位于软骨强度最差的生长板的成熟细胞层与转化细胞层连接部的肥大细胞区； 而后者骨折部位较高， 在干骺端，尤其多发生于干骺端与骨干连接部而已。单纯的肱骨远端骨骺分离，属Harris-Salter 骨骺损伤分类中的一型，此型多发生于肱骨外髁骨化中心尚未出现的新生儿和 1岁以内的小婴儿。如伴同有干骺端皮质骨骨折，