心室电风暴的新认识.ppt

心室电风暴的新视野 冀南长城医院杨保忠 2011-1-6 ventricular arrhythmia storms  室性心律失常风暴（ventricular arrhythmia storms） 简称电风暴（electrical storm）。 植入起搏器术4天后发生的心室电风暴 　一、1、交感风暴的定义 交感风暴又称儿茶酚胺风暴、室速风暴、ICD风暴，它们是同义语. 其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋，其发生率国内尚无统计资料，植入ICD患者的相关资料（总发生率为10%~40%，平均每月发生率为1%~2%）。2006年ACC/AHA／ESC “室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”将“室速风暴”定义为24h内自发2次或2次以上的室速或室颤，并需要紧急治疗的临床症候群，但不同的研究定义不同。 女性，62岁，急性前壁心肌梗死后24小时内记录到发生的心室电风暴 心电监护记录到多次发作中的5次室颤发作起始图形，每次室颤发作前RR间期均有短-长-短序列诱发 2、交感风暴的临床特点 　交感风暴发生时心脏电活动出现急剧严重的紊乱，表现为快速室速和室颤反复发作，常需反复多次的电复律，反复发作的时间间隔有逐渐缩短的趋势，每次室颤发作前窦性心率有升高的趋势；原来治疗室速有效的药物此时可能无效或疗效不佳，并且常伴有血压急骤升高、呼吸增快等全身症状。 患者多存在病因基础和诱因，例如急性冠脉综合征、电解质紊乱、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激，以及遗传性心律失常等。 3、病因基础和诱因 一些发生交感风暴的患者可有促发因素。凡是明显增加心脏电不稳定性的因素都可诱发电风暴 其中: 心肌缺血/梗死占4%~14%， 电解质/代谢紊乱占4%~10%， 心力衰竭占9%~19%， 亦有57%~87%的患者不能找到明确的促发因素 包括：非心源性疾病、医源性及遗传性心律失常。 A.器质性心脏病 绝大多数电风暴多见于器质性心脏病，常见的包括急性冠状动脉综合征、扩张型心肌病、高血压、急性心肌炎、先天性心脏病、ICD术后等，其中以急性冠状动脉综合征的发生率最高。曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在1d内电复律50余次，20d内电复律700余次。而电风暴常可引起心脏性猝死。 B.非心源性疾病 常见的包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭、急性重症胰腺炎、精神心理障碍性疾病、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。 4、心脏解剖结构正常性心脏病　  主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常， 包括①原发性长QT综合征； ②原发性短QT综合征； ③Brugada 综合征； ④儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速； ⑤特发性室性心动过速； ⑥家族性阵发性心室颤动； ⑦家族性猝死综合征等。该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病。 5、非心源性疾病发生电风暴　 根据回顾性分析近年国内报道的35例电风暴患者中，经病史、体检、心电图、超声心动图、冠状动脉造影和/或心脏磁共振成像等检查未发现器质性心脏病12例（34.3%），说明非心源性疾病发生电风暴并非少见。 严重的非心源性系统性疾病　 　　 包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等，上述疾病通过严重自主神经功能紊乱、低氧血症、损害心肌因子、血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴。 6、精神心理障碍性疾病诱发电风暴 　　该类患者在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴。 7、电解质紊乱和酸碱平衡失调诱发电风暴。 　 　　严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调可使心肌细胞处于电病理状态（如自律性增高、心室颤动阈降低等）、加剧原有的心肌病变和/或增加某些药物（如洋地黄、β受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用。其中以重度血钾、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发心室扑动、心室颤动和电风暴。 8、医源性电风暴　 　　医源性电风暴常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时等发生，特别是当患者有心肌缺血、损伤、炎症、原发性或获得性离子通道功能异常或肝、肾功能不全时发生率更高。近年Marketou等和Krupa等相继有服用胺碘酮、冠脉搭桥术后、心脏再同步化治疗、双心室起搏、肝移植手术（因进行性肝豆状核变性－Willson病等）、植入右侧迷走神经刺激器等引发电风暴的报道，应予及时鉴别和处理。 9、原发性长QT综合征患者的电风