损伤控制性复苏与创伤凝血病.ppt

损伤控制复苏的范畴 现代复苏 维持应激和休克病人血液动力学稳定的一系列措施 绝不是仅指输注液体的种类和总量 复苏内容 寻找创伤部位和诊断休克的措施 创伤的外科干预:损伤控制性外科(DCS) 控制性液体复苏和恢复氧输送 处理死亡三联征：低体温、代酸、凝血病 策略 允许性低血压 恢复血容量：止血、输血和输液 处理“三联征” 积极预防和处理低温：主动和被动措施 预防和处理代酸：外源性缓冲碱 预防和处理凝血病：尽早应用凝血因子和血小板 创伤性凝血病的定义与诊断 创伤性凝血病是指严重创伤和大出血后生理性凝血和抗凝血系统的严重失衡 创伤+APTT或PT≥正常的1.5倍 理解 凝血激活、纤溶亢进、抗凝激活 凝血病与DIC不完全相同 低凝是显性临床表现 创伤性凝血病的处理 收缩压回升50mmHg 脑底 Willams动脉环血流量自身调节功能恢复 冠状动脉灌流压力曲线迅速回升 脑、心等生命器官的灌流量明显增加 肾小球滤过压增加开始生成原尿 金标准：保证心、脑的有效灌注 模拟全血成分:再组合血 1UPRBCs:1U PLT:1U新鲜冰冻血浆和/或10袋冷沉淀模拟形成660ml全血 指标：HCT 29%、PLT 87×1012/L、65%凝血活性和纤维蛋白原750mg FFP:PRBC为1:1(Grade V级) 血浆和压缩红细胞：体积比1:2 血制品疗效评估 未经冰冻的全血优于新鲜全血，后者优于再组合全血 疗效优于晶体 首选血液扩容仍需进一步证实 指南仍不建议用血浆液体复苏 人工胶体 万汶、贺斯均可加剧凝血病，避免应用 右旋糖苷也存在同样问题 液体明胶 创伤液体复苏 首先是晶体维持最低MAP 天然胶体稳定MAP 血制品应用以防治凝血病为前提 定期复查DIC或TEG 迅速手术止血：损伤控制外科(DCS) DSA止血 手术止血：切肝、切脾以及结扎其它部位的大血管 后腹膜出血和骨盆骨折一般不手术 DCS :有所为，有所不为！ 调控过度炎症反应 持续无肝素血液滤过 大剂量的乌司它丁 大剂量Vit C 66mg/kg/d 污染的处理 空腔脏器破裂污染腹腔 清创引流进入体内的外源性污物 弹道清创：机械加烧伤 非弹道物体清创 低温危害：发生低凝 直接因素：每降低1 ℃，FⅪ和FⅦ活性降低10% PLT活化和粘附功能降低 Thanks * 损伤控制性复苏与创伤凝血病 时间：严重创伤病人受伤后24-48小时 指征：满足下述任何一个指标 桡动脉搏动减弱或消失 Hb110g/L SBP90mmHg(战争创伤)或110mmHg（城市创伤） BE-6 INR≥1.5 体温 35至 36℃ 损伤控制性复苏策略 死亡三联征 凝血病、低温和酸中毒并存，互为因果，螺旋上升，最后死亡 休克 代谢性酸中毒 凝血病 低温 Holcomb JB. Damage Control Resuscitation. J Trauma. 2007;62:S36–S37 组织直接入血启动凝血(ISS) 出血消耗 凝血因子 内皮细胞损伤启动凝血 液体复苏 创伤性凝血病的主要因素 休 克 APC抗凝活性显著升高和高纤溶 内源性凝血病(EAC) Endogenous acute coagulopathy 全身获得性凝血病(SAC) systemic acquired coagulopathy Cohen MJ, West M. Acute traumatic coagulopathy: from endogenous acute coagulopathty to systemic acquired coagulopathy and back. J Trauma 2011;70(5):D47-S49. J Trauma. 2009;67: 33–39) 凝血因子 被稀释 代谢酸中毒 严重低温 术中PRBC10U 25% 10% 50% 40% 15% 85% 95% 60% 25% 抗休克 Sondeen JL.Blood pressure at which rebleeding occurs after resuscitation in swine with aortic injury.J Trauma. 2003;54(Suppl 5):S110–117. 一、允许性低血压 目的：防止凝血因子持续消耗 标准：允许性低血压，SBP≤80~90mmHg或 MAP 50mmHg 老年人：耐受性差 高血压病人：低灌注 颅脑损伤病人：低灌注 尽可能避免低血压 液体种类 天然胶体 直接从血站获得全血：首选；疗效好；难！危险！ 新鲜全血(48hs)：需加温后输注 1U新鲜全血内容：500ml(HCT38-5