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斜视手术基础 广西医科大学一附院眼科 陈金卯 总论 斜视手术概述 眼外肌与眼球运动 斜视临床检查 斜视手术设计 手术相关并发症及处理 一般情况 斜视患病率：高达3％ 斜视手术费用：1500～4500元 手术风险小，手术操作简单，速度快 术后满意度高 检查设备 必须设备 裂隙灯、眼底镜、检影镜、镜片箱 手电筒、三棱镜、马氏杆 辅助设备 同视机、线状镜、Titmus立体视图、四孔灯等 斜视钩 3把（短、中、长各1把）、Muddy镊 1对（可用弯血管钳2把替代）、斜视钳 1把（可用血管钳1把替代）、显微持针器 1把、显微剪1把（或眼科弯剪 1把）、显微有齿镊1把（或有齿镊1把替代）、有齿和无齿镊各1把、规尺 1把、开睑器 1个、布巾钳 3把、弯盘 1个、钢杯 1个。另：6－0可吸收线、无菌巾、手术衣、注射器、棉签、纱布等。 手术适应症 起点量：水平斜视≥15△，垂直斜视≥10△ 因斜视、眼球震颤而引起代偿头位 后天麻痹性斜视，经6个月以上治疗不能恢复且光学矫正无效 肌性视疲劳 手术禁忌症 完全调节性斜视 突发性斜视 假性斜视 假性斜视 假性内斜视 假性外斜视 假性上斜视 手术目标 恢复双眼视觉 ! ! ! 美容 解除复视、歪头、视疲劳等现象 改善眼球运动 消除心理障碍 手术时机 早期手术多在1.5～2岁为宜，晚最好在上学之前 斜视合并弱视 先治疗弱视，达双眼视力平衡或正常 弱视治疗效果很差者，12岁以上手术 麻痹性斜视 先天者尽早手术 后天者至少保守治疗半年以上 特发性眼球震颤 5岁以上，有代偿头位，中间带视力增加2行以上 眼外肌的解剖及其功能 四条直肌，两条斜肌 除下斜肌外，均起源于总腱环 上下直肌与视轴成230 上下斜肌与视轴成510 眼外肌的神经支配 上直肌 下直肌 动眼神经 内直肌 外直肌－外展神经 上斜肌－滑车神经 下斜肌－动眼神经 眼球运动 拮抗肌 (Sherrington’s law) 协同肌 配偶肌 (Hering’s law) 病史采集 个人史和家族史 发病年龄 发病形式 斜视的类型 斜视与弱视的治疗史 术前检查 感觉功能 视力 屈光 散瞳验光！！ 双眼视觉状态 运动功能 单眼运动 双眼运动 斜视角测定 定性 定量 牵拉试验 有无眼震 有无分离运动 一、单眼运动 1.内转: 瞳孔内缘达上下泪小点连线。 2.外转: 角膜外缘达外眦角。 3.上转: 角膜下缘达内外眦连线。 4.下转: 角膜上缘达内外眦连线。 二、双眼运动检查 双眼同向运动 双眼异向运动 集合运动 分散运动 三、斜视角测定（定性） 角膜映光法 交替遮盖试验 单眼遮与去遮盖试验 三、斜视角测定（定性） 1、角膜映光法 :判断有无显斜 对调节性内斜视者要改注视调节视标才可诱出 角膜映光没有显斜者应做遮盖试验 三、斜视角测定（定性） 2、交替遮盖试验 三、斜视角测定（定性） 3、单眼遮与去遮盖试验 三、斜视角测定（定量） 角膜映光法 三棱镜加角膜映光法（Krimsky test） 三棱镜加遮盖试验 三棱镜加马氏杆法 同视机法 3、三棱镜加遮盖试验 记录方法 三棱镜加遮盖： 5m 33cm SC CC SC CC REF： +60Δ +30Δ +86 ? +52? LEF： +60Δ +30Δ +86 ? +52? 4、三棱镜加马氏杆法 5、同视机法 用同时知觉画片 （Ⅰ级画片） 10° 5° 3° 1° Ⅰ级画片（10 °片） 5、同视机法 主观斜视角（自觉斜视角） 客观斜视角（他觉斜视角） 四、牵拉试验 目的：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是机械牵制因素，或兼而有之 分类 主动牵拉试验 被动牵拉试验 五、分离运动 分离性垂直偏斜（DVD） 歪头试验（Bieschowsky test) 原理：当头位倾斜时，正常人会出现姿势反射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面 作用：鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹 常用手术方式 直肌手术：后退、缩短、移位 常用手术方式 斜肌手术 下斜肌截除或下斜肌切断术 下斜肌折叠术 下斜肌转位术 上斜肌断腱术（无双眼视才可用！） 上斜肌折叠术 Harada-Ito术 共同性斜视手术肌肉的选择 内斜视 集合过强型：双内直肌后退 基本型：主斜眼内直肌后退＋外直肌缩短或双内直肌后退 分开不足型：双眼外直肌缩短 共同性斜视手术肌肉的选择 外斜视 分开过强型：双外直肌后退术 基本型：主斜眼外直肌后退＋内直肌缩短 集合不足型： 双