李淑敏改lsmICD的不适当放电的原因和对策.ppt

讨论要点 ICD不适当放电定义 ICD不适当放电原因 ICD不适当放电对策 ICD不适当放电的定义和危害 是植入ICD后的一个严重并发症 20％～30％的发生率 诱发VT/VF而危及患者生命 增加放电次数/加速ICD电池耗竭 影响患者生活质量/加重心理障碍/增加纠纷隐患… ICD不适当放电的原因 ICD感知过度/不足(电磁、肌电、噪音干扰/ R波双倍计数/交叉感知…自身非室性心律失常(窦速/房颤/房扑/房速/其他SVT等被误判VT/VF) ICD参数欠优化(无痛治疗缺位/检测区带设置不合理等…) ICD系统缺陷(无判别功能) 电极因素（移位，破损，断裂，老化，连接不良） 患者因素（高血糖，Brugada综合征，缺血，运动，QT间期改变，电解质紊乱，药物） 其他? ICD不适当放电的对策 措施 优化ICD的外围治疗 优化ICD的感知性能 优化ICD的治疗参数 改进ICD的软硬件 纠正ICD不适当放电的对策 干预患者病情（干扰、电解质、血糖、药物治疗、AVN消融…） 合理增/减ICD感知灵敏度;增加心室后空白期；改变心动过速频率标准和持续标准；合理设置TDI/FDI/NID；用好FVT区 更换或重定位心室电极或更换ICD. 改变V-V起搏顺序和时间,有可能消除心室电极双记数 开启VT/VF鉴别功能： 单、双腔ICD 稳定性标准 突发性标准 Wavelet波形识别 仅双腔ICD PR Logic 合理设置诊断区带和NID 程控界面 ATP无痛治疗减少不适当放电” 猝发起搏(Burst)： 阵间/阵内不变 扫描起搏(Scan)： 阵间递减 递增起搏(Ramp)： 阵内递减 复合起搏（Ramp+）：阵间/阵内递减 单腔ICD增加VT识别特异性方法 突发性检测标准 防止将逐渐增快的窦性心动过速检测为VT 单个的早搏将不记入突发性计数 突发性检测标准 实时比较心动周期的平均值并寻找VT发生时足够大的变化. 用四个心动周期来计算平均值 程控一个百分比值来界定是否突发性. 突发性检测标准-举例 FDI = 320 ms TDI = 500 msOnset = 84% 84% x 530 ms = 440 ms 稳定性检测标准 区别房颤和室速 防止不规则节律检测为VT 稳定性检测标准 当 VT 计数器达到三个时 –第四个间期与前面三个中每一个比较 如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的 stability interval ，计数器归零，ICD认为是不稳定 “unstable” QRS波形态学诊断 Wavelet 对VT/VF 识别的具有高敏感性 (99.2% 持续性 VT/VF 被识别) 对所有事件，与关闭Wavelet相比， 开启Wavelet可以降低不适当的治疗 58.8% 对于运用Wavelet 的事件，与关闭Wavelet相比不适当的治疗被降低78.2% 双腔ICD ：PR LogicTM 双腔ICD：PR LogicTM 病例1 男性患者 2005年因心梗后出现持续室速植入ICD 2006年11月活动时突然感到多次放电 该患者的散点图 腔内图 诊断及处理 诊断： ICD不适当识别及治疗 将窦性心动过速误识别为VT，给予不适当治疗 处理： 增加VT识别频率 打开Onset功能 增加倍他乐克剂量 病例2 男性患者 诊断：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心脏骤停电转复后 2004年3月植入ICD 2004年4月9日因连续放电急诊就诊 事件汇总 腔内图1 腔内图2 诊断及处理 诊断 ICD不适当识别及治疗 将房颤误识别为VT，给予不适当治疗 处理 打开稳定性功能 打开Wavelet波形识别功能 给予口服可达龙及倍他乐克 * CSPE Medtronic ICD不适当放电的原因与对策 昆医附一院心内科李淑敏 1980年2月4日首例ICD 应用于临床，5年后植入800例，97年植入5万例，98年植入20万例，治疗SCA有效性高达99%。 定义: ICD将正常心电活动或“噪音”或相对良性的心律失常误判为威胁生命的VT/VF，实施了不必要/不恰当/甚至有害的心内电击。 危害: 意义 确保患者安全 提高患者生活质量 节约随访资源 提高患者依从性 延长ICD使用寿命 治疗ICD患者心理障碍 精确无误的诊断是ICD正确治疗的前提！ 室速区 快室速区 室颤区 FVT与VF区重叠设置，可先诊断VF， 再鉴别出FVT，为无痛治疗提供机会，又不延误必要的除颤治疗 FDI320