昏迷的临床诊断思维.ppt资料.ppt

* 1968 年美国哈佛医学院首先从医学的角度阐明chan ming不能恢复的昏迷病人已经死亡——制定了第一个脑死亡标准。 1981 年美国通过了诊断死亡的统一标准:“无论是循环呼吸功能不可逆的停止或是脑包括脑干功能不可逆的停止,就是死亡,应该宣布死亡”。 2003年中国卫生部制定-----脑死亡判定标准(成人) 　一、先决条件 (1)??? 昏迷原因明确; (2) 排除各种原因的可逆性昏迷。 二、临床判定 (1)??? 深昏迷; (2)??? 脑干反射全部消失; (3)??? 无自主呼吸(靠呼吸机维持,自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸) 。 以上3项必须全部具备。 ? 三、确认试验 (1)??? 脑电图呈电静息; (2)??? 经颅多普勒超声无脑血流灌注现象; (3)??? 体感诱发电位P14以上波形消失。 以上3 项中至少有一项阳性。 ? 四、脑死亡观察时间 首次判定后,观察12 小时复查无变化,方可最后判定为脑死亡。 “脑死亡”的主要临床表现: 深昏迷、自主呼吸停止、脑干反射全部消失 (一) 深昏迷 意识丧失, 深、浅反射消失, 痛觉反应消失, 吞咽、咳嗽等反射消失。 (二) 自主呼吸停止 确诊自主呼吸完全停止是诊断脑死亡的关键辅助检测手段。但必须排除人工过度换气下自主呼吸被抑制的假象。 动脉血二氧化碳分压( PaCO2) 正常值为40 mm Hg。 延髓呼吸中枢受PaCO2 的调控：PaCO2 值上升时兴奋延髓, 下降时则抑制。当PaCO2 降至40 mm Hg 以下时, 延髓呼吸中枢即被完全抑制。 在人工辅助呼吸时, 容易造成人工过度换气而致PaCO2 40 mm Hg , 从而造成患者原本尚存的微弱自主呼吸被抑制而完全停止的假象, 导致脑死亡的误诊。故确诊脑死亡之前必须进行一次呼吸暂停试验, 以资鉴别。 (三) 脑干反射全部消失 1. 中脑: (1) 瞳孔对光反射; (2) 垂直性眼前庭反射或垂直性眼头运动反射,亦称玩偶眼运动。 2. 桥脑: 上桥脑: (1) 角膜反射; (2) 嚼肌反射; 下桥脑:水平性眼前庭反射或水平性眼头运动反射。 3. 延脑: 眼心反射。在眼心反射检查时,应进行一次阿托品试验。 阿托品试验历来被视为是确诊脑死亡的必要辅助检查方法之一。阿托品是一种乙酰胆碱选择性竞争拮抗剂, 吸收迅速, 能通过血脑屏障。静脉注射后2 min 即起效, 8 min 达峰值。较大剂量(1～2 mg) 能够轻度兴奋延髓和大脑, 解除迷走神经对心脏的抑制作用, 使心率加快。在注射前后测定心率进行比较, 如延髓功能尚存, 静脉注射阿托品1 mg 后心率较注射前增快5 次/ min 以上 。如注射阿托品后心率无变化,提示延髓功能业已衰竭。 脑干死亡时, 脑干神经元从中脑、桥脑、延髓自上而下先后相继死亡。故阿托品试验( - ) 表示延髓死亡, 亦即代表脑干完全死亡。 “脑死亡”的主要辅助检查： 脑电图( EEG) : 呈平直线,但需注意假象： EG平直线可见于新生儿和出生3 个月内的婴儿; EEG 平直线亦可见于溺水、缺血、低温、脑炎、代谢性疾病、心脏直视手术停搏、药物中毒(巴比妥、安眠酮、新安眠酮、苯氮二、三氯乙烯、安宁)等。 动态脑电图( EEG Holter)： 笔者在动态脑电图检测中发现,在临床诊断脑死亡之后, 脑电活动仍继续存在的时限久暂不一: 5 例中,最短17 h ,其次分别为22 、23 、40 h , 最长120 h , 最后才出现EEG平直线。提示动态脑电图在精确判定脑死亡发生的时间上比普通EEG 检测具有非常明显的优越性。 诱发电位： 脑干诱发电位(BAEP) 和体感诱发电位( SEP) 能直接反映脑干功能状态, 如能进行床旁检测更优于EEG。 EEG、BAEP、SEP 等检测, 必须每6～12 h 重复1 次, 以防误差。 经颅多普勒( TCD) : TCD 床旁检测显示颅底来回震荡波, 能早期提示颅内压 血压, 血流不能入颅迹象, 比EEG平直线能更早确诊脑死亡。 血气分析： 在脑死亡诊断过程中随时检测血气水平, 保持在正常值状态( PaO2 100 mm Hg , PaCO2 40 mm Hg) 是必要的条件。 脑死亡临床诊断过程中的注意事项 1. 脑死亡与去大脑皮质状态( decorticatestate) ： 严重脑外伤后康复期中会出现“睁眼昏迷”状态。其时病人呼吸自如, 貌似清醒, 能睁眼, 自发眼球游动, 喂食时能吞咽进食 ,昼夜有苏醒-睡眠周期, 但对周围事物了无认知, 故被称为植物状态(vegetable state) 。 植物状态有一时性、持续性、永久性之分。凡昏迷1 个月以上称为一时性, 逾3 个月者属持续性(persistent vegetable s