江苏省环境风险源调查表资料.doc

PAGE 江苏省环境风险源调查表 单位名称（盖章） 单位名称（盖章） 填报总页数 填报总页数 页 其中：F101 表 页 F401 表 页 F201 表 页 F402 表 页 F202 表 页 F403 表 页 F301 表 页 F501 表 页 F302 表 页 F502 表 页 F303 表 页 F601 表 页 单位负责人（签字） 日期 调查指导员（签字） 日期 审核人 审核人 （签字） 日期 F101表 企业基本情况表 1. 单位名称（公章） 2. 单位代码 — （ ） 3. 法定代表人 4.单位所在地及行政区划 行政区划代码 市（地级） 市/县/区 乡（镇） 街、门牌号 5. 地理坐标 中心纬度 ° ˊ 中心经度 ° ˊ （备注：附厂区中心5公里范围内地理位置示意图） 国家级 省级 省级以下 6. 所在工业园区名称 7. 联系方式 区 号 电话号码 传真号码 企业值班电话 邮政编码 企业环境管理人员 姓 名 手机号码 姓 名 手机号码 8. 行业类别 行业代码 9. 登记注册类型 10. 企业规模 大型 中型 小型 11. 建厂时间 年 月 12. 必威体育精装版改扩建时间 年 月 13. 年运行天数 天/年 14. 日运行小时数 小时/天 15. 厂区面积 平方米 16. 环评审批 （1）文号 （2）时间 年 月 日 （3）环评审批部门 17. “三同时”环保验收 （1）文号 （2）时间 年 月 日 （3）“三同时”验收部门 18. 风险评价 有□ 无□ 19. 应急预案 有□ 无□ 20. 环保事故发生情况（2008年1月起） 有□ 无□ 事故发生时间： 事故发生工段： 事故发生原因： 财产损失： 人员伤亡： 影响范围： 处置情况： 结束时间： 经验教训： 事故发生后采取的整改措施： 21. 是否定期环境应急培训 有□ 无□ 频率 次/年 22. 是否定期环境应急演练 有□ 无□ 频率 次/年 23. 环境应急培训、演练台帐资料 有□ 无□ （备注：台帐资料报主管环保部门备案） 填表人： 填表日期：20 年 月 日 F201表 工业企业事故风险物质调查表 一、主要产品 （含中间体） 1.商品名 2.化学名 3.CAS号 4.物理 状态 5.物质分类（填写代码） 6.设计生产能力 （ｔ/ａ） 7.实际产量（ｔ） 8.用途 9.销售量（ｔ） 10.贮存量（ｔ） 11.贮存方式 （填代码） 12.设备 状态 1