样式那须地区广域行政事务组合.DOC

様式1-2の① １．受付番号 ２．申請の区分 １：新規 ２：更新 一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書〔測量?建設コンサルタント等〕 平成30年度において、那須地区広域行政事務組合で行われる測量?建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、申請にあたり、以下のことについて誓約します。 ①申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ありません。 ②地方自治法施行令第167条の4に該当しません。 平成　　年　　月　　日 那須地区広域行政事務組合　管理者　様 １ フリガナ 代表者印（実印） 商号又は名称 ２ 代表役職名 ３ フリガナ 代表者氏名 ４ 郵便番号 都道府県名 市区町村名 所在地 ５ 電話番号（代表） FAX番号（代表） メールアドレス ６ 受任者の有無 □　１：置いている　２：置いていない（１の場合委任状を添付） 営業所等名称 所在地 ７ 総従業員数　　　　　　　　　　　　　　　人 営業年数　　　　　　　　　　　　　　　年 資本金　　　　　　　　　　　　　　　　千円 自己資本金　　　　　　　　　　　　　千円 ８ ISO認証取得 ISO 9001　　□　　ISO 14001　 □　　　（□の中に該当する数字を記入） １：取得している　　２：取得していない ９ フリガナ 申請担当者氏名 電話番号 様式1-2の② 業　態　調　査 入札参加を希望する業種内容（希望業種欄に○を記入してください） ①登録部門及び希望業務 ② ③ ④ ⑤ ② ③ ④ ⑤ 業務 業務内容 登録 希望 業務 業務内容 登録 希望 測量業務 測量一般 土木関係建設コンサルタント業務 建設コンサルタント 河川?砂防及び海岸?海洋 地図の調整 港湾及び空港 航空測量 電力土木 建築関係建設コンサルタント業務 建築一般 道路 意匠 鉄道 構造 上水道及び工業用水 暖冷房 下水道 衛生 農業土木 電気 森林土木 建築積算 水産土木 電気設備積算 一般廃棄物 工事監理（建築） 造園 工事監理（電気） 都市計画及び地方計画 工事監理（機械） 地質 調査 土地及び基礎 耐震診断 鋼構造及びコンクリート 地区計画及び地域計画 トンネル 地質調査業務 施行計画?施行設備及び積算 補償関係コンサルタント業務 補償コンサルタント 土地調査 建設環境 土地評価 機械 物件 電気?電子 機械工作物 交通量調査 営業補償?特殊補償 環境調査 事業損失 経済調査 補償関連 分析?解析 総合補償部門 宅地造成 不動産鑑定 電算関係 計算業務 資料等整理 施工管理 記載要領 注１　測量業務を希望する場合は、測量法第55条に基づく登録が必要です。 注２　建築関係建設コンサルタント業務で「建築一般」を希望する場合は、建築士法第23条に基づく登録が必要です。 注３　土木関係建設コンサルタント業務の「建設コンサルタント」の各業務内容で、登録に○を記入するためには、建設コンサルタント登録規程第2条に基づく登録が必要です。 注４　「工事監理（建築）」「工事監理（電気）」「工事監理（機械）」を希望する方は、自社が設計した事案以外の工事監理業務を含めて希望する方の場合に限ります。 注５　地質調査業務において登録に○を記入するためには、地質調査業者登録規程第2条に基づく登録が必要です。 注６　補償関係コンサルタント業務の「補償コンサルタント」の各業務内容で、登録に○を記入するためには、補償コンサルタント登録規程第2条に基づく登録が必要です。 注７　補償関係コンサルタント業務において「不動産鑑定」を希望する場合は、不動産の鑑定評価に関する法律第22条による登録が必要です。様式2-2 営　業　所　一　覧　表 番号 営業所名称 郵便番号 所在地 電話番号（上段） FAX番号（下段） １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９