河北放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构盖章申请日期河北.DOC

河北省放射诊疗许可申请表 申请项目 　　　 　　　 医疗机构(盖章) 　　 申请日期 　　 河北省卫计委制 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 本申请表应从河北卫生监督网下载，本表申报内容及所有申报资料均需打印，所附资料应使用A4规格纸张，建议中文使用、五号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 单位性质 实际地址 邮政编码 实际地址行政区划 市 区（县） 注册地址 组织机构代码 注册地址行政区划 市 区（县） 法定代表人 身份证号 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□　 立体定向（X刀）治疗□ 医用加速器治疗□　　　　　质子治疗□ 钴-60机治疗□　　　　　　 中子治疗□ 后装治疗□　　　　　　　　深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□　　　　　　　　重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□　　　　　　CT－PET影像诊断□ SPECT影像诊断□　　　　　γ骨密度测量□ γ相机影像诊断□　　　　　籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□　　　　　其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□　　　DR影像诊断□ CR　影像诊断□　　　　　牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□　　普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提 交 资 料 □1、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》 （复印件）； □2、大型医用设备配置许可证明文件（复印件）； □3、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称 资格证书（复印件）； □4、放射诊疗设备及防护用品清单； □5、放射防护检测与质量保证设备清单 ； □6、质量保证方案及管理组织； □7、本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告（复印件）； □8、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）； □9、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图； □10、安全防护管理组织、制度和放射事件应急处理预案。 保证书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字） 年 月 日 射 线 装 置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素 名称 用途 物理状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所