疾病护理查房脑血管意外资料.ppt

提问6:避免颅内压升高的护理干预有哪些? 抬高头部15—30度,改变病人体位时,动作应轻缓,避免突发的动作 记录并评价出入液量是否平衡,维持24h的出入液量在平衡状态 每日限制液体摄入量在1500ml左右,以免加剧脑水肿(禁食患者需补足生理需要量) 避免病人情绪激动,用力咳嗽和排便 若有发热,应设法控制病人的体温. * 提问7:如何做好排便的护理? 保持排便通畅,防止便密的处理:腹部定期环行按摩;饮食中增加纤维素;开塞露小剂量定期使用防止便密;禁止灌肠. 大便失禁及腹泻的处理,防止肛周皮肤红、肿、痛及糜烂:可以使用的干预措施为每次排便后用温水软布清洗肛周并拭干,肛周暴露同风和局部反复涂抹烧伤膏、护臀霜. * 提问8:如何进行病情监测 1.神经系统评估 2.每小时评估GCS和瞳孔反应,GCS评分每下降2分应及时报告医生 3.观察神经反射及肢体活动变化,有异常及时报告. 4.有条件监测颅内压 5.监测进量和出量 6.管道评估:评估管道完整性,有无移位,是否固定,是否通畅,局部皮肤情况 7.每班和必要时评估皮肤并有记录,破损需有描述. 8.评估病人安全情况 * 思考题 1.此患者入院后为预防压疮,是否可以翻身? 2.脑出血患者的体温一般最好控制在多少?目的是什么?此患者进行降温可采取的护理干预措施是什么? * 关于翻身问题 有些专家认为脑出血急性期病人主张在24～28 h内不要搬动，应于48 h后勤加翻身。主要原因是早期搬动会增高颅内压力加重出血，影响存活和预后 * 关于翻身问题 被动翻身对颅内压力的影响不大。重症脑出血病人能引起颅内压力增高的原因主要有脑水肿和血压的突然增高，在操作过程中我们发现头和颈呈一直线作缓慢的翻转，血压稳定，并不造成血压的突然增高，再加常规脱水和激素的应用控制脑水肿的进展，因此翻身是可行的。 * 关于翻身问题 首次翻身时间的选择　急性脑出血病人在出血急性期(6 h以内)多次CT扫描有时可观察到血肿继续增大，6 h后周围组织水肿，颅内压可增高，小的血肿开始吸收。因此我们选择首次最短时间翻身，应避开病情高峰活动期，定为12 h。此时病人已进行2次降颅压的脱水治疗，翻身较为安全。12 h翻身对血压、呼吸、脉搏等影响较小，也无褥疮发生，是急性脑出血昏迷病人最为理想的翻身时间。 * 如何翻身 翻身法　护士两人站在同一侧，一人一只手插入颈部，手掌托住头，另一只手托住腰背部；另一人一只手托腰部，另一只手托大腿，两者同时用力抬起病人靠近自己，然后向对侧翻身。在翻身过程中病人头保持在中线位，使头和颈呈一直线作缓慢的翻转。 * 关于体温 中枢性高热可发生在脑出血后24h内，病程较短无感染体征，无寒战。多数是躯干体温高性高热可发生在脑出血后24h内，病程较短，无感染体征，无寒战。多数是躯干体温高，四肢体温不高，可用物理降温法降温。 * 关于体温 感染性高热多发生在脑出血后48h感染体征，需抗生素治疗和物理降温，体温不升提示病情危重，有的患者24h不升，也有的患体温不升提示病情危重应将体温控制在37℃～38℃左右。 * 关于体温 吸收热：系血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热，无间脑病变又无合并感染的症状，发病后3～10天出现，体温在38℃左右的中等热和低热。 * 关于体温 脱水热：系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内调节中枢受累而引起的发热。此外，脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难，也增加了脱水热的风险。 * 高热可提高脑组织的代谢率和耗氧量，加重脑缺血，缺氧和脑水肿，在原有脑损伤、脑出血的基础上进一步损害脑组织。温度每降低1℃，脑血流量平均减少6.7%，脑耗氧代谢率可降低5.5%。低温治疗能有效的控制中枢性高热，降低脑细胞的代谢和耗氧量。选择性的脑局部降温，可以有效降低脑组织能量代谢，改善脑组织缺氧、缺血症状，减轻脑组织的激发性损伤，使患者安全度过危险期，大大降低了患者的致残率和病死率。 * 物理降温：①电子冰帽。使用电子冰帽头部降温，设置温度根据季节而定，一般夏季设置2℃，冬季设置5℃，以清醒患者能耐受为宜。降温过程中，脑温一般控制在33～35℃的范围比较安全，并发症少。降温时应避免冻伤。②冰袋。用橡胶冰袋装碎冰，再加冰水使冰块的棱角变得圆滑，以免损伤皮肤。亦可用橡皮手套或塑料袋装入冰块，放置在体表的大血管处。 * 降温措施 擦浴：可用32～36℃的温水或30%～50%酒精擦浴 * 降温措施 药物降温：①冬眠药物。可用冬眠I号之半量，用于躁动不安的高热病人，以抑制其活动，减少热量产生。②阿司匹林1.0g可加入100ml冰水中灌肠。此法一般用在高热达40℃以上，无低血压，意识较清楚的病人。 * 降温的注意事项 降温的注意事项：①降温措施宜早，在高热未出现前即应采取降温