临床合理用药kpi考核标准..doc

临床合理用药考核标准 序号 项目 分值 考核要点 检查办法 得分 扣分原因 一 组织领导 5 有合理用药检查小组、制度、职责 缺一项扣 1 分 二 制定本科室检查细则方案 10 有合理用药检查细则； 《国家基本药物临床应用指南》 《国家基本药物处方集》 《抗菌与临床应用管理办法》 《长葛市人民医院抗菌与临床应用管理方案》 《处方管理办法》 无不得分 三 质量控制 10 医院质控部门督导反馈问题，有整改措施、有落实及记录； 科室检查小组每月2次，检查结果有反馈、有评价、有整改结果； 有持续改进方案。 质控部门反馈检查结果缺失扣 1 分，无落实整改扣 1 分； 每月少一次扣 1分，无内容或不完善扣 1 分； 无持续改进方案扣 1分，方案不完善扣 1 分。 四 特殊药物的管理 5 高浓度电解质、易混淆（听似、看似），一品多规。或多机型药品，必须专柜加锁，有高危药品标识，使用全院统一“警告标志” 相关人员知晓 一项不达标扣 1 分： 2、随机提问，一人不知晓扣 1 分。 五 麻醉药品规范化管理及临床应用管理 10 对患者使用麻醉药品时，是否签署知情同意书； 医师能否正确掌握按阶梯给药； 医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂 医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。 无告知书扣 1 分； 一项不达标扣 1 分 六 处方或医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 10 所有处方或医嘱转抄和执行者签字； 住院患者护士按时发药，确保服药到口； 开具与执行注射剂的医嘱要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用； 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 一次未签名扣 1 分； 现场查看一次不到位扣 1 分； 有配伍禁忌扣 1分，未按说明书应用扣 1 分； 未按操作规范要求扣 1 分，无输液反应应急预案扣 1 分。 七 规范使用抗菌药 10 严格按照抗⑦生素分级使用原则，不得越级使用； 特殊使用级抗菌药物审批手续应符合规定； 随机抽查病历： ①、有无用药适应症及禁忌症； ②、有无配伍禁忌； ③、使用或更换抗菌药物是否在病程记录中说明理由； ④、使用三线抗菌药物是否规范； ⑤、使用昂贵或自费的抗菌药物是否履行告知义务 ⑥、围手术期用药是否符合规定，病程是否有记录； ⑦、超量使用是否说明理由； ⑧、是否根据药敏选用抗菌药物； ⑨、抗菌药物的医嘱书写是否规范； ⑩、I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用比例≤30%。 越权使用一次扣 分； 特殊使用级抗菌药物无会诊、无审批扣 分； 无适应症用药扣 分； 有禁忌症扣 分； 有配伍禁忌扣 分； 使用或更换无理由、病程无记录扣 分； 使用昂贵或自费无告知书扣 分； 围手术期使用不规范扣 分， 病检无记录扣 分； 超量使用无说明理由扣 分； 10、未根据药敏实验选用扣 分； 11、医嘱书写不规范扣 分； 12、增加1%扣 分。 八 激素类药物与血液制剂的应用 5 有激素类药物与血液制剂的使用指南与规范； 实施分级管理。 无规范及指南，缺一项扣 分； 越级使用扣 分。 九 贮存制度、场所符合规范 5 备用药品制定专人管理，账务相符； 急救药品统一储存位置、统一清单格式； 无过期失效、霉变。 账务不符一项扣 分； 无清单扣 分； 发现一种过期、霉变扣 分。 十 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历 5 患者就诊前和正在使用的所有处方集医嘱用药在病历中记录； 护士对患者的每次给药均有记录； 所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 病历中无记录扣 分； 护士一次无记录扣 分； 信息缺失扣 分。 十一 按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》优先使用基本药物 5 基本药物使用基本比率达标 新农合、职工保险等不予报销的药品履行告知义务。 不达标不得分； 无告知书扣 分。 十二 实施药品不良反应和用药错误报告制度 10 发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样； 将患者发生的药品不良反应如实记录病历中； 不良反应及时、用错药及时报告。 有不良反应的药品、物品无留样扣 分； 病历中无记录扣 分； 无报告扣 分。 十三 质量控制指标 10 接受特殊使用级抗菌药物的住院患者抗菌药物使用药微生物检验样本率≥80%； 接受限制级抗菌药物的住院患者抗菌药物使用药微生物检验样本率≥50%； 住院患者抗菌药物使用率≤60%； I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%； 抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDS以下。 员工录用管理制度 为规范试用期员工的管理和辅导工作，创造良好的试用期工作环境，加速试用员工的成长和