云南省临床医师定期kpi考核业务水平测评指标(试行)..doc

附件1 一、临床技能测评。 1．要点：考核临床各级医师诊断能力、治疗能力、病程观察暨疗效判定能力、应急处理能力；三基三严掌握情况，必测项目为徒手心肺复苏、无菌操作、体格检查。 2．测评办法： 21. 住院医师： 21.1. 接诊仪态：着装整洁、举止适当。站位符合规定、与受检病人保持适宜距离。必备检查器具随身带齐。 21.2. 病史采集符合《诊断学》规范。 21.3. 主诉提炼得当。现病史与主诉相匹配，体现鉴别能力。 21.4. 体检顺序、手法符合《诊断学》规范。准确获取体征。专科体检把握度、熟练程度。 21.5. 诊断依据的整理、表达、安排、再收集。 21.6. 鉴别诊断观念：问诊中的鉴别观念；诊断分析中的鉴别观念。 21.7. 治疗原则与诊断相符，具体措施合理。 21.8. 语言表达贴切，术语使用规范。 21.9. 沟通指向明确，告知内容清晰完整，知情同意履行到位。 21.10. 诊断思路清晰、符合逻辑；依据病史、体检所获疾病信息，能正确作出初步诊断、修正诊断、出院诊断。注：按受考医生专业及所在科室，考核组指定现住病例，现场考核。2.2. 主治医师：在住院医师测评项目基础上测评下列项目 22.1. 诊断依据分析——诊断定正。 22.2. 鉴别诊断分析。 22.3. 对受查病种病程观察要点指导情况。 22.4. 受查病例阶段疗效评估。 22.5. 客观检查（辅助检查）资料运用性分析。 22.6. 治疗变更动因阐述。 22.7. 对住院医师病程观察记录的评介。 注：按受考医生专业及所在科室，针对受考住院医表述的现住病例，现场考核。 23. （副高职及以上）高职医师：在主治医师测评项目基础上测评以下项目 23.1. 对受查病种诊断的评价。 23.3. 帮助下级医师分析相关辅助检查资料。 23.2. 对受查病种治疗合理性的评价（合理检查、合理用药、合理治疗）。 23.4. 受查病种临床相关内容的必威体育精装版进展。 二、医疗文书表达能力测评 1．要点：考核医疗行为与文字表达的符合性。 2．测评办法：主治医师考核住院医师。副高职及以上医师复核认定。 21. 住院医师、主治医师： 21.1. 随机提取受考住院医师近期开列的门诊处方10张。归档病历1份。 21.2. 主治医师点评住院医师的门诊处方、归档病历。 21.2.1. 处方点评：处方开列的合法性、规范性、合理性。 21.2.2. 归档病历考核： 现病史与主诉的匹配性 治疗原则与诊断的符合性 疗效与治疗原则的关联性 主要症状临床演进与诊疗干预的关联性 主要体征临床演进与诊疗干预的关联性 客观检测结果与主要症状、体征演进的关联性 病种变异及其临床处置与本次病种相互关系 文字承诺的诊疗项目是否如期兑现 临床干预不良反应及其处置是否明确记录 沟通告知记录是否清晰、及时 21.2.3. 主治医师对住院医师门诊处方、归档病历的点评意见计为住院医师文字测评结果。住院医师文字测评得分情况计为主治医师的文字测评结果。 22. 副高职及以上医师：由考核机构组织考核组实施考核。 查10份受考医师查房记录。 查一份科内疑难危重或死亡讨论中受考医师发言的记录。 以上述记录作为考核高职医师的依据。三、附件（一）考核记录表：实行百分制。临床技能表达测评、医疗文书表达能力测评各100分。（二）考核/培训细目：培训、考核两用。住院医师定期考核记录： 表一 临床技能测评 医院 科室 受考医师 职称 履职年限 受考日期 年 月 日 序号 应得分 考核位点及分值 扣分 实得分 1 10 接诊仪态：□着装整洁2分；□举止有序2分；□站病人右侧2分；□必备检查器具随身携带4分。 2 15 问诊：□主要症状/体征2分；□出现的部位2分、□性质3分、□持续时间2分、□程度2分、□缓解或加剧因素2分；□相关阴性症状、体征2分。 3 15 现病史：□发病情况4分、□主要症状特点及其发展变化情况4分、□伴随症状2分、□发病后的诊治情况3分、□睡眠饮食等2分。 4 15 体检顺序、手法规范：□前、后顺序6分；□视、触、扣、听/视、触、听、扣（腹部）9分。 5 15 专科体检把握度、熟练度：□有无专科体检认识5分，□本科室有否专科体检约定/规定5分，□具体操作的顺序2分，□检查结果的表述3分。 6 10 术语表达：□准确使用《诊断学》规范的症状/体征术语5分，□患者疾病信息涉及那些/那个术语5分。 7 10 术语、公用语言融通使用：□收集疾病信息时化术语为公用语言6分，□表述疾病信息时使用术语4分。 8 10 与患方的沟通：□沟通具体时间/地点2分，□沟通对象是否患者近亲属2分，□沟通内容是否清晰6分。