急救护理教学课件作者王卫王辉课件习题及答案08第八章节急症救护第1节休克课件幻灯片.ppt

第八章 急症救护 第一节 休克 学习内容 １．休克常见类型和病因 ２．休克的症状和体征 ３．休克的急救护理 典型案例 病人，男，51岁，自高处坠落，摔伤全身多处，伤后即意识不清，即送往进行医院抢救。体检：体温36.7℃，脉搏105次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg，烦躁不安，呼吸急促 。 问题：病人被送到急诊科，你作为一名急诊护士应如何对病人进行急救护理？ 【休克】 休克（shock）是指由于各种严重致病因素作用于机体，引起全身有效循环血量不足，全身组织和脏器血流灌注不良，导致组织缺血、缺氧、微循环淤滞、代谢紊乱和脏器功能障碍的全身性病理过程。 简介 在临床各科尤其是急诊科和重症监护病房（ICU），休克都是常见的严重并发症，每年全世界有超过100万病人发生休克而需要急救。休克的发生和处理与其直接诱因、患者原发疾病和慢性健康状况有着密切的联系，休克处理不积极或处理不当均可能导致包括多器官功能不全综合征（MODS）在内的严重后果。 简介 正确判断休克成因或类型、其严重程度以及治疗方向，及时采取有效的综合治疗措施，严密监测患者内环境改变，根据治疗反应和监测结果改变调整治疗措施是提高休克救治成功率、防治并发症的关键。 概述 休克病因及分类 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经原性休克 概述 重要器官继发损害 心脏 肺脏 肾脏 脑 肝脏及胃肠 护理评估 健康史 应重点收集与休克有关的危险因素和病因。如有无因严重烧伤、损伤或感染等引起的大量失血和失液；患者受伤或发病后的救治情况；询问患者是否服用与休克发生有关的一些药物，同时注意有无药物过敏史等。 护理评估 身体状况 休克代偿期 （1）神志清楚，兴奋或烦躁不安。 （2）口渴，面色苍白，四肢发凉，口唇轻度发绀。 （3）脉搏增快、血压正常，脉压减小。 （4）呼吸深而快，尿量正常或减少。 护理评估 身体状况 休克失代偿期 （1）神志淡漠、反应迟钝、甚至意识模糊或昏迷。 （2）全身皮肤、黏膜发绀，四肢湿冷。 （3）脉搏细速或摸不清，血压进行性下降或测不到。 （4）尿量减少甚至无尿。 （5）呼吸微弱不规则，体温不升。若皮肤、黏膜出现广泛出血点或呕血、便血等，提示病情已发展到弥漫性血管内凝血。 护理评估 心理社会情况 休克病人症状危重，病情进展快，用于监测的仪器设备以及抢救措施繁多，现场气氛异常紧张，易使病人和家属感到病情严重面临死亡威胁而产生焦虑、恐惧心理。 护理评估 相关检查 实验室检查 （1）周围血检查 （2）血清电解质测定 （3）尿常规及血尿素氮、肌酐检查 （4）动脉血气分析 （5）凝血机制监测 护理评估 相关检查 其他检查 （1）中心静脉压(CVP) 代表右心房及上、下腔静脉胸腔段内的压力，正常值为0.49~1.18kPa (5~12cmH2O)。 护理评估 相关检查 其他检查 （1）中心静脉压(CVP) 护理评估 相关检查 其他检查 （1）中心静脉压(CVP) 护理评估 相关检查 其他检查 （2）肺毛细血管楔压(PCWP) 是应用Swan-ganz漂浮导管测得的肺毛细血管内的压力，可反映肺静脉、左心房及右心室压力，正常值为6～15 mmHg。 护理评估 相关检查 其他检查 （2）肺毛细血管楔压(PCWP) 护理评估 相关检查 其他检查 （3）心输出量（CO） CO可用Swan-Ganz导管测出， 正常值为4-6L/min. 护理诊断 1.体液不足 与失血或失液、感染、过敏等原因有关。 2.组织灌注量改变 与有效循环血量锐减、微循环障碍有关。 3.生活自理缺陷 与机体重要器官功能减退有关。 4.皮肤完整性受损 与躯体活动受限、末梢循环差有关。 护理诊断 5.焦虑 与突然发病、症状危重，担心预后有关。 6.潜在并发症 ①心功能不全；②急性呼吸窘迫综合症；③急性肾衰竭；④脑水肿与脑疝；⑤水、电解质及酸碱平衡失调；⑥弥散性血管内凝血；⑦消化道出血。 预期目标 1.患者体液不足得到纠正。 2.微循环灌注得到改善。 3.逐渐恢复生活自理能力。 4.卧床期间无压疮的发生。 5.患者情绪稳定，能积极配合医护人员的救治与监护。 6.未有并发症出现。 护理措施 急救护理 要立即控制活动性大出血 体位 护理措施 急救护理 保持呼吸道通畅 及时吸氧 建立静脉通路保暖 观察病情 协助治疗 护理措施 一般护理 1．将患者安置在抢救室或单间病房 2．给予全身营养支持 3．预防褥疮。 4．定时为患者做口腔护理 5．留置导尿管 6．遵医嘱准确留取各种标本并及时送检。 7. 建立重症监护记录。 护理措施 病情观察 1．神志与表情 2．血压 3．脉搏 4．呼吸 5．体温 6．皮