总工会困难职工家庭申报表-温州总工会.DOC

附件1 总工会困难职工家庭申报表 档案类型 □城镇困难职工 □农民工 申报日期： 年 月 日 *姓名 *民族 *性别 *政治面貌 *身份证号 *出生日期 *健康状况 疾病/残疾类别 *工作状态 *工作时间 *住房类型 建筑面积 手机/其他联系号码 *劳动合同签订时间 *合同期限 *劳模类型 *婚姻状况 *是否单亲 *医保状况 *家庭住址 邮政编码 *工作单位 单位性质 企业状况 *所属行业 *本人月平均收入 *家庭其他非薪资年收入 *家庭年度总收入 *家庭人口 家庭月人均收入 *户口所在地行政区划 *户口类型 是否有一定自救能力 是否为零就业家庭 *主要致困原因 *年度必要支出 其他(文字描述) 开户银行 支行名称 银行卡号 次要致困原因（0-3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □下岗失业 □意外灾害 □子女上学 □其 他 □残 疾 □收入低 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 单位工会意 见 拟定建档标准： □全国级 □省级 □市级 （盖章）： 电话： 镇（街道）、 产业，集团公司工会 意 见 建档标准： □全国级 □省级 □市级 （盖章）： 电话： 职工 服务 中心 意见 建档人意见 审核人意见 建议列入困难类别（勾选其一）： □ 低保户 □ 应保未保 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 不予建档 签字： 职工编号： 建档标准： 签字（盖章）： 年 月 日 家 庭 成 员 信 息 表 格 1 *姓名 *关系（是户主的） *民族 *身份证号 出生日期 年龄 性别 政治面貌 *月收入 *劳模类型 *健康状况 疾病/残疾类别 *医保状况 *婚姻状况 *户口类型 手机号码 其它联系方式 *人员身份 当前学历 入学年份 年制 单位或学校 单位性质 企业状况 所属行业 工作状态 劳动合同签订/入伍时间 合同期限 家 庭 成 员 信 息 表 格 2 *姓名 *关系（是户主的） *民族 *身份证号 出生日期 年龄 性别 政治面貌 *月收入 *劳模类型 *健康状况 疾病/残疾类别 *医保状况 *婚姻状况 *户口类型 手机号码 其它联系方式 *人员身份 当前学历 入学年份 年制 单位或学校 单位性质 企业状况 所属行业 工作状态 劳动合同签订/入伍时间 合同期限 家 庭 成 员 信 息 表 格 3 *姓名 *关系（是户主的） *民族 *身份证号 出生日期 年龄 性别 政治面貌 *月收入 *劳模类型 *健康状况 疾病/残疾类别 *医保状况 *婚姻状况 *户口类型 手机号码 其它联系方式 *人员身份 当前学历 入学年份 年制 单位或学校 单位性质 企业状况 所属行业 工作状态 劳动合同签订/入伍时间 合同期限 困难城镇职工户主信息填表说明： 困难类别：请填写“低保户”、“应保未保”、“低保边缘户”或“意外致困户”。 建档标准：请填写“全国级”、“省级”、“地市级”、“区县级”或“基层”。 政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 身份证号：必须是18位。 健康状况：请填写“良好”、“疾病”或“残疾”。 疾病类别：请填写“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”或“.严重运动神经元病”。 残疾类型：请填写“残疾类别”对应的“二级细分”中的内容。 残疾类别 二级细分 视力残疾 “视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）” 听力残疾 “听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）” 言语残疾 “言语残