成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与-第三军医大学新桥医院.DOC

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 （草案） 中华医学会重症医学分会 2006年10月 引言 严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克(septic shock)和多脏器功能综合症(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是当前重症加强治疗病房(ICU)内主要的死亡原因，也是当代重医学面临的主要焦点及难点[1]。在美国，每年有75万的严重感染病例发生，病死率大概在左右死病率以每年1.5%的比例增长，预计到2010和2020年，严重感染的病数将93万和110万[1、2]美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元[2、]。在全球范围内，严重感染病例的病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。治疗费用人口老龄化和慢性病的增加人类的医活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要原因。严重感染感染性休克[4、]。 为使重症医学工作者对成人严重感染严重感染感染性休克表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V级研究结果支持 研究文献的分级 I 大样本随机研究，，假阳性或假阴性错误低 II 小样本随机研究，不确定，假阳性和/或假阴性错误高 III 非随机，同期研究 IV 非随机，历史研究和专家意见 V 病例报道，非研究和专家意见 1991年8月美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会（SCCM）联席会议对全身炎症反应综合征（SIRS）规定了明确的定义和诊断标准[13]：SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤，胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：①体温﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸频率20次/分，或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa)；④血白细胞﹥12000/mm3,4000/mm3,或幼稚型细胞10%。会议同时指出，由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（Sepsis）；严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。 临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：①临床上有明确的感染；②有SIRS的存在；③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍。这些指标在今天看来，尚不能完全体现对感染性休克作为临床过程的认识和早期诊断的要求。 2001年有关方面的专家对相关的概念进行重新论证[14]，认为虽然这些定义在临床应用方面存有一定缺陷。但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。临床上需要更具体的指标（如生物学指标，等）对全身性感染的严重程度进行更为明确的区分。会议建议应用PIRO系统，希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。PIRO系统包括易感性（Predisposition）、感染侵袭（Insult infection）、机体反应（Response）和器官功能不全（Organ dysfunction）。该系统相应地反映：1）病人的基础情况、对炎症反应的基因特征；2）致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、严重程度和对治疗的反应；3）机体炎症反应特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等）的意义；4）器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。 从对感染过程的认识和对感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的转变。这种转变正在影响着对感染性休克的诊断和临床治疗的决策。 推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级） 严重感染与感染性休克血流动力学监测的目的与意义 血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗[15、16]。常规血流动力学监测可以用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价[17、18]，其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。 常规血流动力学监测包括体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压(CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数：肺动脉