放射源转让审批表-河南环保厅.DOC

附表一 河南省放射源转让审批表 申请文号： 受理编号： 批准文号：豫环辐审〔 〕 号 转入单位填写 转出单位填写 单位名称（盖章）： 证书编号： 通讯地址： 邮编: 经办人： 电话/传真： 单位名称（盖章）： 证书编号： 通讯地址： 邮编: 经办人： 电话/传真： 转入理由： □ 销售 □ 使用 □ 其他 附件：□ 1.转入单位许可证 □ 2.转出单位许可证 □ 3.转让协议 □ 4.废旧放射源处理方案 □ 5.放射源编码卡 □ 6.其他 放射源清单（总计 枚） 序号 核素 出厂日期 出厂活度（Bq） 标号 编码 类别 用途 转入单位所在地省级环保部门审批意见: □ 同意转入 □ 不同意转入（另附理由） （盖章） 经办人： 日期： 填表说明： 1、本表一式4份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有效期为6个月。 2、本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，每页加盖转入单位和转出单位公章。 3、转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。 申请文号： 受理编号： 批准文号：豫环辐审〔 〕 号 转入单位填写 转出单位填写 单位名称（盖章）： 证书编号： 通讯地址： 邮编: 经办人： 电话/传真： 单位名称（盖章）： 证书编号： 通讯地址： 邮编: 经办人： 电话/传真： 转入理由： □ 销售 □ 使用 □ 其他 附件：□ 1.转入单位许可证 □ 2.转出单位许可证 □ 3.转让协议 □ 4.放射性废物处理方案 □ 5.其他 非密封放射性物质清单 序号 核素 总活度（Bq） 频次（ 次/ 个月） 用途 转入单位所在地省级环保部门审批意见: □ 同意转入 □ 不同意转入（另附理由） （盖章） 经办人： 日期： 填表说明： 1、本表一式4份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有效期为6个月。 2、本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，并加盖转入和转出单位公章。 3、转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。 申请文号： 受理编号： 备案文号：豫环辐备〔 〕 号 单位名称（盖章） 证书编号 通讯地址 邮编 辐射安全负责人 电话 项目负责人 电话 放射源清单（总计 枚） 序号 核素 出厂日期 出厂活度（Bq） 标号 编码 类别 用途 异地作业内容 计划作业详细地址 接收单位 计划作业起止时间 自 年 月 日至 年 月 日 经办人 电话 附件：□ 1.辐射安全许可证 □ 2.辐射事故应急预案 □ 3.操作规程 □ 4.其他 使用（移入）地省级环境保护部门备案： □已备案 （盖章） 经办人： 日期： 移出地省级环境保护部门备案： □已备案 （盖章） 经办人： 日期： 使用（移入）地省级环境保护部门备案注销： □备案注销 （盖章） 经办人： 日期： 移出地省级环境保护部门备案注销： □备案注销 （盖章） 经办人： 日期： 填表说明： 1、本表一式5份，辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案，并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后，将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门，自存3份。 2、辐射工作单位应当在活动结束后20日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案