浙江高血压社区综合防治工作规范6年版-杭州疾病预防.DOC

浙江省卫生和计划生育委员会办公室 文件 为规范开展高血压、２型糖尿病社区综合防治及高危人群的健康管理，我委对2009年和2012年印发的《浙江省高血压社区综合防治定《浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（2016年版）》，现印发给你们请遵照执行。 浙江省卫生计生委办公室 2016年5月18日  浙江省高血压社区综合防治工作规范 （2016年版） 为进一步规范和指导我省高血压社区综合防治工作，根据2009年印发《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》的实践情况，参照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》，组织修订了《浙江省高血压社区综合防治工作规范（2016年版）》。 一、工作目标 （一）加强社区健康教育和健康促进，普及高血压防治知识技能，提高人群健康意识，控制行为危险因素； （二）规范35周岁及以上常住人群健康管理，动态掌握健康信息，提高人群血压知晓率； （三）识别高血压高危人群，针对危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压发生； （四）早期发现和诊断高血压患者，提高高血压的早诊早治率；加强高血压患者心血管危险评估，注重随访管理质量和效果，提高规范管理率和血压控制率，减少或延缓并发症的发生； （五）加强高血压社区综合防治督导指导，规范开展质量控制与信息管理，提高社区卫生服务机构高血压综合防治的能力与水平。 二、人群分类管理 管理人群分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。 高血压诊断、分级与危险分层标准、高血压高危人群判定标准详见附件1、2。 （一）不同人群的识别和检出 1．健康体检。结合社区诊断、专项调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。 2．机会性筛查。通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。 3．重点人群筛查。通过对35岁及以上首诊病人测量血压和社区管理高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。 4．健康成年人定期测量血压。通过健康宣传，鼓励家庭自测血压，健康成年人最好每年测量1次血压。 （二）一般人群管理 1．年龄35周岁及以上的常住人口为重点； 2．组织开展多种形式的健康教育； 3．规范建立居民健康档案并实施动态管理，建议至少每2年测量1次血压。 高血压社区健康教育工作要求详见附件3。 （三）高危人群管理 1．对发现的高危人群，进行登记造册，建立高危人群信息库，每半年至少进行1次随访管理，给予个体化生活方式的指导，开展危险因素干预与评估，至少每半年测量1次血压，具体内容见高血压非药物干预。 2．高危人群每两年进行1次较全面的健康检查，内容包括身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，有条件的可增加血糖、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度低密度 高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。积极治疗高血压的同时，应针对患者的心血管病危险进行综合干预，减少心血管病事件的发生。尤其对高血压伴高胆固醇血症、冠心病、脑血管病、糖尿病的患者，应进行相关治疗，主要有调脂治疗、抗血小板治疗和降糖治疗等。 ①高血压的调脂治疗 血脂异常的高血压患者，在生活方式干预的基础上，根据临床实际情况进行危险分层，给予相应的调脂治疗。使用他汀类调脂治疗，应注意肌肉疼痛等不良反应，必要时定期检测血清酶学(ALT、AST、CK)。请参考《中国成人血脂异常防治指南》。 血脂异常危险分层方案详见附件8。 他汀类药物调脂治疗起始值和目标值详见附件9。 ②糖尿病的降糖治疗 高血压伴2型糖尿病患者，建议加强生活方式干预，积极控制血压，合理使用降糖药。血糖控制目标为空腹血糖＜7.0mmol/L；餐后血糖＜10.0mmol/L。 ③高血压的抗血小板治疗 高血压伴缺血性心脑血管疾病(冠心病、缺血性卒中、周围血管病)，推荐使用小剂量阿司匹林(75-100mg/日)治疗，进行心血管病二级预防。 对缺血性心血管病高危患者，即高血压伴3个及以上危险因素、或伴靶器官损害、慢性肾脏病及糖尿病的患者，可用小剂量阿司匹林(75-100mg/日)进行心血管病一级预防。 活动性消化性溃疡不用阿司匹林，对出血高风险患者，慎用阿司匹林。高血压患者血压水平控制在安全范围(血压160/100mmHg)后使用抗血小板治疗。并注意观察出血等不良反应。不能耐受阿司匹林者，可用氯吡格雷代替。 4．自我管理 （1）帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力： ①掌握自我监测和评估血压技能，家庭自测血压是自我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压； ②了解降压药物作用、使用方法、副作用与禁忌症； ③行为矫正基本技能（低盐饮食、合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒