多模式联合2017728.ppt

选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。 Anesth Analg 2005;100:757–73 Anesthesiology 2005;102:1249-60 入选人群：接受术后PCA镇痛患者（ 22个随机研究，2307名年龄12岁患者） 试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。 Anesthesiology 2005;102:1249-60 入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者） 试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。 Anesthesiology 2005;102:1249-60 入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者） 试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。 PCIA加入氟比洛芬酯 100-200mg 术前、术中使用氟比 洛芬酯50-100mg 麻醉性镇痛药物用量减少30-50% SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs 术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（VAS评分、PCIA按压次数）的比较Meta分析 Data on File 术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的Meta分析 Data on File 多模式镇痛中之区域镇痛技术 区域阻滞技术是多模式镇痛的基石 Meta分析资料 共计收集165项研究，20,000病例 三种镇痛方法，即静脉、肌肉和PCEA IM PCIA PCEA 中度疼痛 67.2 35.8 20.9 严重疼痛 29.1 10.4 7.8 完全无痛 4 54 71 Block BM, et al. JAMA, 2013, 290: 2454 ~ 2463. Meta分析资料 共计收集165项临床研究，20,000病例 涉及胸部外科、腹部外科和下肢手术 结论 术后4天之内，硬膜外镇痛效果明显优于肌肉或静脉注射阿片类药物 效果最好的药物组合是局部麻醉药加阿片类药物 Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 ~ 2463. ?11-RCTs, n = 1173, MEDLINE 1966-1998, 硬膜外镇痛 24 h ? 硬膜外镇痛组 - 术后心肌梗死（PMI）更少 - 胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少 ? PMI总体发生率 = 6.3 %, 总体死亡率 3.3 %,  组间死亡率无差异 高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用” Beattie WS et alAnesth Analg 2017;93:853-8 硬膜外镇痛减少术后心肌梗死 一项高危手术荟萃分析 : 硬膜外镇痛 vs 术后全身镇痛 结论 多模式镇痛是不同药物和不同镇痛方法的组合 NSAIDs可有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，是多模式镇痛中的重要药物 多模式镇痛的基石是“区域性阻滞镇痛技术” 多模式镇痛可减少阿片药物的使用镇痛效果更好副作用更少 疼痛管理贯穿整个围术期 Multimodel analgesic techniques (MAT) Acute pain services (APS) Alternative regional analgesia techniques(ARAT) Multimodel analgesic techniques (MAT) Acute pain services (APS) Alternative regional analgesia techniques(ARAT) 注：术前镇痛是在手术切口前及术中进行镇痛，以防止术后痛觉过敏的发生。采取该处理措施，可以使术后镇痛药的使用量大大减少，而术后疼痛发生率也大大降低。 -----《麻醉学》 -----《当代麻醉学观点》 选择性COX-2 抑制剂，首先是在外周损伤组织周围消除导致疼痛的炎症因子，在外周消炎镇痛。 同时抑制在中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，抑制中枢痛觉超敏，从而使患者对疼痛的感受减少。 而阿片类药物通过与阿片受体结合，仅仅阻断中枢痛觉传导，达到中