循证先锋2-保护肾脏.ppt

* 这是针对CKD治疗的K/DOQI指南以及2007ESC高血压指南和JNC7中关于高血压伴CKD患者的治疗建议，包括：严格控制血压、降低心血管事件风险和保护肾脏、延缓肾病进展。 降低心血管事件风险仍是三大治疗目标之一。 * 那么如何选择降压药物呢？让我们在指南中寻找答案。 K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南和2007年发表的欧洲高血压指南针对慢性肾病的高血压治疗均强调了联合用药的策略，即慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物。相信各位老师在临床实践中也有相同的感受，慢性肾病高血压患者与一般的高血压人群有所不同，即通常需要使用多个降压药才能奏效。 * 既然对于肾病高血压患者而言，联合用药是理想的降压策略，那么哪种药物最适宜联合用药方案呢？欧洲高血压治疗指南对降压药物的联合使用进行了阐述，指南列出了各类降压药物的配伍模式。这其中，CCB拥有最多的联合用药方案。 * * * CCB通常被认为主要扩张入球小动脉，继而引起肾小球压力增高，对肾小球产生不利影响 有一项2007发表的新证据提出CCB对出入球小动脉的作用取决于CCB作用的钙通道亚型。 * 肾小球分布的电位门控性钙离子通道主要有L、N、T、P/Q几个亚型。 L型受体主要分布于入球小动脉血管平滑肌。 N型受体分布于控制入球和出球小动脉收缩的神经末梢。 氨氯地平能同时作用于L、N型钙通道的CCB，所以它能同时抑制入球和出球小动脉血管平滑肌的收缩，降低肾小球内压 而同样作为二氢吡啶类CCB的硝苯地平则只能高选择性的作用于L亚型钙通道，因此只能舒张入球小动脉，继而增加肾小球内压和蛋白尿。 * 这张幻灯讲的是试验中的氨氯地平对肾小球出、入球小动脉的作用比值接近1，也就是说作用相似。 而硝苯地平对入球小动脉的作用远高于对出球小动脉的作用。 * 首先我们来看由美国NIH主持，迄今全球最大规模的高血压里程碑研究-- ALLHAT研究。研究结果公布时，被AHA评为2002年心血管界十大新闻之一。 ALLHAT研究引起了国内外学术界的广泛关注，并将对临床实践产生深远的影响。 * * The baseline mean estimated GFR (eGFR) in ALLHAT was 78 mL/min/1.73 m2. At 4 years, eGFR was significantly higher in the amlodipine group (75.1 mL/min/1.73 m2, P.001) and in the lisinopril group (70.7 mL/min/1.73 m2, P=.03) than in the chlorthalidone group (70 mL/min/1.73 m2). The slopes of the reciprocal of serum creatinine over time were virtually identical in the chlorthalidone and lisinopril groups (-0.018 and -0.019 dL/mg/year). The decline in the amlodipine slope (-0.012 dL/mg/year, P.001) was less than that of the chlorthalidone slope (P.001). The ALLHAT population was selected for high CVD risk; mean baseline creatinine was 1.0 mg/dL; more detailed analyses of high–renal-risk subgroups will be forthcoming. SLIDE 67 The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-2997. In clinical trials, the m