第十八章 危重病人的营养.ppt

第十八章 危重病人的营养;目 录;第一节 基本概念; 脂类是脂肪和类脂的总称。另外，亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸三种不饱和脂肪酸，是合成许多生物活性物质的前体物质，被称为必需脂肪酸。人体每日所需热能的10%～15％来自蛋白质。正常人每日蛋白质的最低生理需要量约为35～40g。;维生素的作用是调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常生理功能。人体所需的无机盐包括常量元素和微量元素。;危重病人各种维生素需要量;危重病人无机盐的需要量; （二）能量代谢 生物体内物质代谢过程中所伴随着的能量释放、转移和利用的过程称为能量代谢。机体的能量平衡是指能量摄入量、体内总热量贮备及热量消耗之间的平衡。 ; 1、能量消耗有关概念 基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE)是指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以kJ/d表示。; 静息能量消耗（resting energy expenditure, REE)是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。; 代谢能量消耗（metabolic energy expenditure, MEE)即危重病人静息能量消耗，因这类病人不可能达到真正的静息状态。 总能量消耗（total energy expenditure, TEE）是指病人全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。 ; 2、能量代谢的测定与推算 (1)能量代谢的测定：测定方法包括直接测热法和间接测热法，间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和热稀释法（Fick法，亦称循环非直接测热法）。临床上常用间接测热法中的开放式测热法和热稀释法。; 前者是通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，然后根据韦氏公式： EE=1440×[(3.941×V02）＋（l.11×VCO2）〕 推算出产生的热量即能量消耗；; 而后者则是通过测定心输出量、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以心输出量即得出氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。; (2)能量消耗的推算：测定人体的能量消耗需要一定的技术和设备，通常临床上可根据病人的身高、体重、年龄、性别等数据，按照经验公式推算BEE。;较常用的是Harris-Benedict公式： 男性 BEE=66.47+13.75W+5.0033H－6.755A 女性 BEE=655.1+9.563W+1.85H－4.676A W＝体重(kg); H＝身高(cm); A＝年龄（y) ; 上述公式被公认为预测正常人BEE的标准公式。但将该公式用于推算危重病人的BEE时，推算结果与实测结果有较大差异。其主要原因是重危病人能量代谢情况完全不同于正常人。; 3、能量摄入和氮平衡 能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍将出现负氮平衡；如增加能量摄入，则维持氮平衡所需蛋白质的摄入量减少。由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能量。; 营养支持时提供的非蛋白热卡数，一般根据病人的静息能量消耗、病人的活动情况和营养支持的目的来决定。通常认为在MEE基础上再加上15％MEE能量即为全天非蛋白能量需要量。在实施营养支持的过程中应监测各项代谢指标，包括MEE和呼吸商，分析营养支持的有效性，对营养支持初期所确定的营养方案进行评价，针对性地调整原方案以使得营养方案更适合病人的实际情况。 ;二、营养评定; （一）静态营养评定 1、躯体方面 （1）脂肪存储量的测定：可用三头肌皮肤皱褶厚度（thickness of skin-fold, TSF）来反映机体脂肪存储量。即尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。这一数值可与同龄的理想值相比较来估计营养状况。成人平均理想值为男：12.3mm，女：16.5mm。; (2)骨骼肌量的测定 1）上臂肌肉周径（mid-arm muscle circumference, MAMC)：又称臂肌围。臂肌围的测量部位与TSF相同，先以软尺测量上臂周径，然后再按公式求出臂肌围值。 臂肌围(cm)=上臂周径(cm)-TSF(mm)×0.314 理想值一般为男性24.8cm，女性为21.Ocm。; 2）肌酐／身高指数（creati-nine height inde