急性st段抬高型心肌梗死溶栓治疗2015.ppt

* * 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓抗栓治疗-2015 ---2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 STEMI患者急救流程 * * * * 再灌注治疗—溶栓治疗 不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级； 3 h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；3～12 h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益； 12 ～ 24 h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。 （Ⅱa，B） LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。 * * 溶栓适应症 1）发病12 h以内，不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运（预期PCI开通血管时间大于120min），无溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗 (I，A) 2）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗 (II a，C) 3）计划直接PCI前不推荐溶栓治疗（III，A） 4）ST段压低的患者不应采取溶栓治疗（III，B） 5）STEMI发病超过12h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗 (Ⅲ，C) * * 溶栓绝对禁忌症 1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 3个月内缺血性卒中或TIA史(不包括4.5 h内缺血性卒中) 、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、2个月内颅内/脊柱内外科手术 2）心脏血管：可疑主动脉夹层、严重高血压未控制（SBP≥180 mmHg或者DBP≥110 mm Hg) ； 3）血液系统：活动性出血或出血素质（不包括月经来潮） * * 溶栓相对禁忌症 1）特殊人群：年龄≥ 75岁者、妊娠。 2）出血人群：4周内内脏出血、活动性消化性溃疡、近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用抗凝剂。 3）创伤人群：创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。 4）缺血人群：3月前有缺血性卒中 5）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变 * * 溶栓剂选择 1.特异性纤溶酶原激活剂首选，因其对全身纤溶系统影响小，无抗原性 2.最常用：阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂），但因其半衰期短，为防止再梗，需联合应用肝素（24-48H） 特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶 全量90min加速给药法:首先15mg iv. 随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg) 半量给药法:首先8 mg iv. 之后42mg于90min内滴完。 近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法 * * 瑞替普酶 替奈普酶 瑞替普酶：10U溶于5-10ml注射用水，iv. ＞ 2min，30min后重复上述剂量。 替奈普酶：一般为30~50mg溶于10ml生理盐水，iv. 根据体重调整剂量:如体重60 kg，剂量为30mg;体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg(尚缺乏国人的研究资料)。 * * 链激酶 尿激酶 链激酶：150万U，60min内静脉滴注。 尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入12H后皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素1支（3-5d） * * * * 溶栓后血管再通评估 间接指标： 1）60-90 min内抬高的ST段至少回落50％； 2）TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内； 3）2 h内胸痛症状明显缓解； 4）治疗后2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。 冠脉造影（3-24h内）标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。 * * 溶栓失败或开通后再闭塞处理 补救PCI 再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。 * * 抗栓治疗--抗血小板 1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；100 mg/d长期维持(I，A)； 2）P2Y12受体拮抗剂：肾功不全无需调整剂量 氯吡格雷（前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢后起效） -溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300 mg。如