急性冠脉综合征与消化道出血.ppt

ACS抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡 武汉亚洲心脏病医院CCU 吴明祥 诊疗经过 入院实验室检查： 肾功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，GFR 23ml/min； 大便OB（-） 入院后用药：拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*2天 反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔） 急性冠脉综合征 消化道出血 心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题， 合并存在又互为因果，是一件十分棘手的临床问题。 处理上“ 难以决断 ”，常常是经验治疗或摸索性治疗 —— “ 走钢丝 ”。 涉及学科的交叉问题，值得心内科、消化科等学科共同关注。 ACS的发生机制 随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓ GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见 GRACE研究示：大出血事件显著增加ACS患者死亡率 对ACS患者远期结局的持续影响：大出血/输血缺血 小出血影响患者远期临床结局和治疗用药 出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素 ACS合并消化道出血预后差 缺血事件与出血事件平衡“难” 抗栓治疗缺血与出血平衡的严峻挑战 缺血危险分层(Grace) 出血危险评估的标准化（barc）及分层（CRUSADE） 治疗决策缺血及出血的平衡 上游预防出血 下游发生出血的对策 2007-2012ESC及AHA指南均推荐ACS病人GRACE危险分层 GRACE评分有效预测患者临床预后 GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局 ACS患者出院后进行GRACE危险评分可准确预测远期临床结局 ESC指南中出血分级标准 2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准 ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容 出血事件预测因素 严重出血事件的预测因素 REPLACE-2 2011ESC指南提出CRUSADE出血评分及分层 CRUSADE评分与ACS出血风险密切相关 CRUSADE评分可准确预测ACS患者大出血风险 避免出血风险策略(BAS)（Bleeding Avoidance Strategy） 如何避免急性冠脉综合征和PCI患者的出血风险 2007到2011年ESC指南更新：抗血小板治疗 2007版 所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月(IA) 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷(IA) 考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能(IB) 2011版 三种P2Y12拮抗剂：氯吡格雷300mg负荷量、75mg/天维持治疗(IA)；普拉格雷 (IB) 或替格瑞洛 (IB) 推荐600mg氯吡格雷负荷量 (IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mg x 7天短期高维持量治疗（IIa B） 所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险 (IA) 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑) ，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA) 出血风险处理对策 ACS合并胃肠道出血处理原则 出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到治疗理念的演变 谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果 主要出血 颅内出血或 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 ≥ 5g / dL 小 出 血 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 3 ~ 5 g / dL 轻微出血 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 3 g / dL 严重或威胁生命的出血 颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血 中 度 出 血 需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血 轻 微 出 血 不符合严重和中度出血标准的出血 GUSTO 出血分级标准 TIMI 出血分级标准 Circulation 2011;123:2736–2747. 时间 与临床表现相关的出血时间 部位 累及的器官 之前或相关的治疗 出血前或出血时抗栓、侵入性治疗以及治疗相关的因素（如剂量、INR、aPTT） 临床表现 是否为症状性出血 严重程度 最低血色素（或红细胞压积） 输血量 需要血管收缩剂 需要手术干预 需要住院 需要内科干预 结局与预后 致死性出血 抗栓治疗的调整（永久或暂时停药） 应用抗纤溶剂或普通止血剂（如重组VIIa因子） 心肌梗死 卒中 Steg PG et al. European He