急性肾损伤与肾脏替代治疗.ppt

Diffusion is the movement of particles (solutes) across a semi-permeable membrane. Diffusion is the movement from the side with the highest concentration of particles, to the side with the lowest concentration. 弥散 血 液 透 析 血液透析滤过 对流（血液滤过）+弥散（血液透析） 使用置换液+透析液 CVVHD 对流 vs 弥散 对流方法可以更有效地清除中分子物质。 这些中分子物质参与感染性脏器功能障碍，被大量清除后，有助于缓解病情。 对流方法在治疗感染性休克时具有辅助作用 对流方法操作较简单，溶质清除率易于计算，液体平衡易于调节 对流方法允许等渗超滤，避免了弥散方法使血浆渗透压变化可能产生的液体向细胞内转移 CRRT的类型 CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration SCUF Slow Continuous Ultra Filtration CRRT的类型 CAVH Continuous Arterio-Venous Hemofiltration CAVHD Continuous Arterio-Venous HemoDialysis CAVHDF Continuous Arterio-Venous HemoDiaFiltration 紧急肾脏替代治疗 pH 7.1 PaCO2 2.3 PaO2 10.9 HCO3- 10 BE -13 SaO2 94% 紧急肾脏替代治疗指征 K6.5 容量过多 严重代谢性酸中毒 尿毒症性心包炎 药物过量 血管通路的建立 颈内静脉 股静脉 双腔管 三腔管 抗凝 目的：减少血膜接触后对凝血物质的激活效应，维持滤器功能的完整和循环管路的通畅 原则：使用最小剂量的抗凝剂以保证循环管路的通畅，又可避免出血的副作用 常用抗凝方法 肝素 低分子肝素 局部肝素 局部枸橼酸盐 生理盐水 前列环素 前列环素和低分子肝素 置换液补充途径 前稀释法 置换液在滤器前端输入 降低血液粘稠度，减少肝素用量，滤器内不易凝血 胶体渗透压下降，滤过率提高 可能影响溶质的清除 CVVH 置换液补充途径 后稀释法 置换液在滤器后端输入 对溶质的清除无影响 红细胞压积高于正常时，易发生滤器内凝血 置换液成份 0.9% NS 2000ml 注射用水 500ml 5% NaHCO3 125ml 25% MgSO4 3ml 10% CaGlu 20ml 15% KCl 5ml 50% GS 5ml 水电解质监测 每小时记录一次出、入量 每6~8小时测血电解质(K,Na) 每6~8小时测ABG 每天测血Cr、BUN、Hb和Hct ARF预后 ARF总体病死率约50% 非少尿型约25% 少尿型约70% ARF预后 病死率与既往肾功能状况、本次发病情况、合并症严重程度与数量有关 呼吸衰竭、全身性感染、创伤、腹腔疾病、烧伤 70~90% 药物性肾病（氨基糖甙、造影剂等）25~30% 三个或三个以上脏器功能障碍病死率100% ARF的死亡原因 感染是ARF最主要的死因 耐药的G-杆菌、真菌引起的全身性感染 其他导致死亡原因 心血管功能障碍、呼吸衰竭（VAP），消化道出血 ARF存活者 肾功能恢复正常（约50%GFR可有轻微下降） 少尿一般持续10~14天 少尿期后3~7天尿量逐渐恢复 Cr，BUN在此阶段仍然升高 通常不再需要CRRT 绝大多数存活者（95%）在30天内恢复肾功能 肾功能不能恢复者多为既往肾功能不全和老年患者 其它话题----腹腔间隙综合征 腹压(mm Hg) 含义 0-5 Normal 5-10 Common in most ICU patients 12 Intra-abdominal hypertension 15-20 Dangerous IAH - consider noninvasive interventions 20-25 Impending ACS - strongly consider decompressive laparotomy 膀胱内压力测定方法 （tran