急性阑尾炎一点通.ppt

【诊断】 急性腹痛 转移性右下腹痛: 注意约1/3的病人开始就是右下腹痛， 特别是慢性阑尾炎急性发作时。 右下腹固定压痛和腹膜刺激征: 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。 辅助检查:WBC、N↑ 排除其他疾病 【鉴别诊断】与内科急症的鉴别 右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 急性胃肠炎：多有不洁饮食史，主要表现为呕吐及腹泻，腹部压痛不固定，主要局限在脐周，大便检查常有阳性发现。 与妇产科急腹症的鉴别 右侧输卵管妊娠:常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血，有内出血及休克现象。常误认为月经，妇检可见阴道内有血液，右侧附件肿大和后穹窿穿刺抽出不凝血，尿HCG+。 卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。 卵巢滤泡破裂:月经中期发病，因腹腔内出血引起右下腹痛，体征轻，可出现休克。 急性盆腔炎:不洁性生活史，妇科检查可见阴道有脓性分泌物，宫颈摇举痛，查白带可找到G-双球菌（淋球菌）。 与外科急腹症的鉴别 溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线膈下游离气体。 急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。 右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不明显，腹部平片或B超可发现阳性结石，尿常规有大量红细胞。 急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室 其他：结肠癌、附睾炎，睾丸扭转，嵌顿疝。 治疗 原则：一经确诊，立即手术 手术适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。 麻醉：腰麻，连硬外麻、特殊病例需全麻。 手术治疗 手术方法:阑尾切除、电视腹腔镜行阑尾切除。坏疽或穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。残端包埋不满意，则放置安全引流（术后9天拔除）。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。 手术过程 切口：麦氏切口、下腹正中切口；（皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜）； 寻找阑尾：推开小肠--- 沿结肠带---充分暴露； 处理系膜； 处理根部：0.5cm，包埋（荷包，8字）； 腹膜后，逆行切除---- 内翻、间断缝合，覆盖； 阑尾切除图解 逆行切除阑尾 抗生素应用 预防性用抗生素（术前30分钟单剂用），坏疽穿孔性阑尾炎，术后继续使用3-5天； 针对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌； 氨基甙类（庆大、丁卡、妥布）或喹诺酮类（环丙、氧氟）或头孢类（三代头孢） +甲硝唑 急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿，盆腔、膈下、肠间，B超，切开引流； 内外瘘（需造影了解瘘道情况）； 门静脉炎，肝肿大，压痛，黄疸，高热，肝脓肿； 阑尾切除术的并发症 切口感染:最常见。未穿孔＜1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。 腹膜炎、腹腔脓肿:粪瘘或腹腔残余脓肿，表现为手术后体温持续升高、腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。 腹腔内出血：阑尾动静脉结扎不牢靠，须立即手术止血； 粪瘘：如已局限可非手术治疗； 阑尾残株炎： 1cm，可再次手术； 粘连性肠梗阻：多可非手术治疗。 特殊类型阑尾炎 新生儿急性阑尾炎 少见；（漏斗状阑尾） 厌食、呕吐、腹泻、脱水； 发热、WBC↑均不明显； 易延误，80%穿孔。 处理：仔细检查，早期手术。 特殊类型阑尾炎 小儿急性阑尾炎 发展快，病情重； 穿孔率达30%； 死亡率高达2-3%； 小儿的大网膜发育不健全，局限能力差； 临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻； 上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因； 小儿查体常不合作，体征不明显； 右下腹体征不明显，压痛位置偏高； 应立即手术切除阑尾。 特殊类型阑尾炎 老年急性阑尾