椎弓根螺钉的定位方式借阅.ppt

* * 总结 以上资料可以看出，不管哪一种定位方法，均以横突和关节突为定位标志，大多数以横突平分线与过小关节间隙垂线的交点做为定位点。 但是用横突平分线作为椎弓根中心点的横向定位标志欠准确，容易导致进钉位置偏下，造成椎弓根下缘皮质破裂及神经根损伤。而且横突存在着各种变异，如横突缺如可造成定位标志丧失，横突不对称，横突过小及横突肥大均可造成定位错误。特别是L5横突变异性肥大最多见，易造成定位失败。 * * 腰椎椎弓根螺钉置入方法 腰椎进钉点 1、人字嵴顶点（上关节突根部后外侧的副突脊与峡部脊会合点）进针法，此位置变异小（出现率为98%），定位咬掉副突 2、交点法：横突横轴中线与经小关节外侧的纵轴线交点，或者上关节突外缘， 3、复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种安全的选择。 腰椎进钉角度?? L1-L3有5-10度的内倾，L4-L5有10-15度的内倾。 L1-L4水平面应与上下终板平行,L5有10度的夹角。? 腰椎选螺钉? L1～L5需螺钉直径6．5mm， 40-45mml螺钉 * * * * * * 骶骨（前面观） * * 骶骨（后面观） * * 骶椎椎弓根螺钉置入方法 在骶椎,通常进钉点为S1关节突外缘纵线与下缘水平切线交点，指向中线或平行于骶髂关节。椎弓根螺钉可以从标准的往前内侧方指向骶骨体或岬部,或者是向前外方进入骶骨翼。 Ｅｄｗａｒｄｓ发现骶骨螺钉在Ｓ1处的植入角度在前内侧25°,或者在骶骨翼外侧成角35°具有最大的拔出力量。 * * Ｚｉｎｄｒｉｋ发现在Ｓ2椎弓根螺钉固定的力量最弱,如果要提高螺钉的拔出力量应从偏外侧45°角拧入。 Ｍｉｒｋｏｖｉｃ使用椎弓根螺钉通过骶骨前后两面骨皮质以增强固定时,判定Ｓ1螺钉放置时易损伤腰骶神经干,髂内静脉和骶髂关节,Ｓ1螺钉放置有2个安全区域,其中前内侧最为安全。 * * 骶椎椎弓根螺钉置入方法 骶椎进钉点 上关节外缘切线与上关节下缘水平线的交点? 骶椎进钉角度 内倾25，头倾25-30，描向骶骨岬，进入软骨下骨。? 骶椎选螺钉? 螺钉直径6．5～7．0mm，深度30-35mm * * 25° * * * * 手术操作步骤 常规入路暴露 尖嘴钳咬一下进针点的骨嵴，去除软组织及少许骨质定进针点 开路锥→探针探→丝攻攻→探针探→进钉→投照 固定钉棒系统 * * 手术注意事项 1、术前一定要有清晰的腰椎正侧位片，正位片可以提示水平方向上入钉位置，侧位片上可以提示垂直位上入钉位置。 2、入点要准确并适当扩大，可用三棱锥开口或者咬骨钳咬除定位点骨皮质。 3、确定好大致方向后，适当用力谨慎开路，尖端圆钝探针在进针过程中不应该遭遇明显阻力不能有“落空”感或阻力骤强，在最初的5~15mm遭遇阻力，应及时调整进针点和角度。如遇到坚强阻力，建议先退出，重新选择方向进入，务必顺应椎弓根方向，椎弓根内部是松质骨，外侧是皮质骨，相对可以自动导向，前提是入点准确并适当扩大；向中线倾斜10—15°，注意与椎体上缘平面平行，掌握大概深度3cm。手感很重要。 * * 手术注意事项 4、用椎弓根探子探四壁很管理重要，特别是内、下、底壁。 5、下胸椎和腰椎解剖分辨不清楚时把副突、下关节突咬掉，再部分咬除上关节突，直视椎弓根内壁和椎弓根入口。 6、宁外勿内，宁上勿下；旋转为主，前进为辅；边进边探，见硬就停，及时调整，仅用指力，切忌强拧。 7、螺钉直径以不超过椎弓根外皮质直径的83%为宜 * * 椎弓根螺钉固定并发症 植入位置不良(5.4-40%) –皮质穿透 –92% 位置不良案例都是太靠中线了 椎弓根骨折/断裂(2.7%) 神经根刺激导致的肌肉无力，放射样疼痛(1-10%)，螺钉过于偏头端或尾端。 硬膜撕裂，螺钉过于偏内侧。 血管或内脏损伤，螺钉过长。 椎弓根螺钉断裂/ 弯折(1-11%) * * * * 椎弓根螺钉植入的辅助手段 影像方法 –透视 –CT –C-arm 电生理方法 –脊髓监护 –神经根监护 对于螺钉放置位置不良的监测敏感度 –电生理方法能检出98% –放射影像63% * * 神经监护的作用 在椎弓根螺钉准备和植入阶段提供最大限度保护神经功能 术中对工具与神经相对位置提供参考 对脊髓传导功能损伤提供早期预警 实时确认神经根刺激 在手术切口闭合之前就能对神经功能进行综合鉴定。 * * 电生理监护 脊髓监护 –SSEP(体感诱发电位) –MEP(运动诱发电位) 神经根监护 –DSEP(Dermatomal Sensory Evoked Potential) –术中EMG ?诱发EMG ?刺激EMG * * 展望 经皮椎弓根置入等微创技术