医学课件：国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写精品.ppt

七、首页诊断应注意的问题 3、产科首页诊断填写不规范 ● 如： 孕2产1，活产女婴，正常分娩 胎儿宫内窘迫 胎膜早破 脐带绕颈三周 产后出血400cc * 七、首页诊断应注意的问题 ● 按ICD分类规则，将正常情况写在主要诊断栏 中是不规范的。 ● 根据ICD分类规则，当主要诊断为正常后, 应无其他疾病诊断。 * 七、首页诊断应注意的问题 4、非手术性操作遗漏 例： 股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定 头部CT扫描 前列腺CT扫描 腹部超声 下肢动静脉血管超声 * 七、首页诊断应注意的问题 5、遗漏诊断。 ● 例： 前列腺增生 （尿潴留） 手术（膀胱造漏) 乳腺恶性肿瘤（冠心病） （腋下淋巴结清扫） * 七、首页诊断应注意的问题 ■ 6、出院诊断与首页不符 首页诊断在病历和记录中无获得支持性描述，而病程记录中发现的疾病未在病案首页中体现。 * 第四部分 　ICD-10 与ICD-9-CM-3 及DRGs * 一、DRGs的概念 DRGs是美国制定的用于医院质量管理评估、 医疗付费、医疗保险等管理的一种办法。 DRGs的付费标准，是按ICD-10及ICD-9CM-3 诊断编码进行付费的。 * ■ 根据美国财政年度医疗保险（medicare）统计： ● 2000年美国财政医疗保险错误赔付率6.8%， 为119亿美元（年度共1736亿美元）。 ● 1999年错误赔付率8%，为135亿美元。 ● 1996年错误赔付率14%，为232亿美元。 ● 美国医疗财务管理局（Health Care Financing Administration）根据美国监督总局（office of inspector General）的报告，确定这些错误均由医师提供医疗信息有误和编码有误所致。 * ■ 我国目前医院试点运行的临床路径管理， 是对应美国DRGs病种付费医疗质量管理的 一种办法。 ■ 是制约医院在医疗过程中，控制住院天数、 医疗费用的一种措施。 ■ 临床入径与变异出径也是按ICD-10及ICD-9 -CM-3诊断编码（第一诊断）进行管理的。 * ICD-10各章发病例数与平均费用 * 按类目分组的手术操作例数 平均住院日、平均费用 * 按类目分组的手术操作例数平均住院日、平均费用 * 按类目分组的手术操作例数平均住院日、平均费用 * ■ 所以医生正确选择主要诊断及规范诊断名称非常 重要。 ■ 全国各级医院每年上报各类报表，其中有一种专项 报表是《国际疾病分类(ICD -10)与手术操作分类 (ICD-9-CM-3)报表》（全国统一印制的）。 ■ 卫生部制定的22个专业112个病种临床路径标准中 （单病种管理），路径医疗表单项目、住院流程、 标准住院日、变异标准的制定等基础数据均源于 全国各级医师填写病案首页主要诊断ICD-10及ICD -9-CM-3编码进行统计的。 * * 七、主要诊断选择原则 2、当健康危害、医疗精力、住院时间相似时， ● 患者同时具有慢性病与急性病时， 选择急性病为第一诊断。 ● 有传染性疾病与非传染性疾病时， 选择传染性疾病为第一诊断。 ● 有损伤或中毒与其它疾病并存时， 选择损伤或中毒为主要诊断。 * 七、主要诊断选择原则 3、当两个以上疾病，其中一个疾病更能清 楚地表明疾病的性质或部位时，应选择 这个疾病为主要诊断。 * 七、主要诊断选择原则 ■ 4、多处损伤时，主要情况应选择危害健 康最重的损伤做主要诊断。 ● 如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 多处擦伤 ● 主要疾病的选择为：肝破裂 。 * 七、主要诊断选择原则 ■ 5、对已治疾病和未治疾病，选择已治的 疾病为主要诊断。 ● 如：急性胃肠炎（已治）、高血压性心 脏病（未治） ● 主要疾病的选择为：急性胃肠炎。 * 七、主要诊断选择原则 6、患者由于某些症状或体征或异常检查结果 而住院，出院时仍未能确诊，那么症状、